文|黃
2020年4月，《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》經中央深改委第十三次會議審議通過，由國務院辦公廳公開發布，以下簡稱20號文件，20號文件強調醫保基金是老百姓的“養命錢”，一定要管好；明確基金監管體制改革的指導思想、基本原則、目標任務、主要內容、保障措施和基本要求。深入理解和貫徹20號文件的內容，需要對為什么做、做什么、怎么做三個基本問題進行深入探討。
為什么：必要性與可行性
中央改革委專題研究，國務院專門下發文件，從黨中央、國務院的最高層面對基金監管體制改革作出部署，本身就說明這是一個重大的政治問題，需要高度重視，在高層推動，加強頂層設計，取得突破。稍微展開，可以從四個方面做進一步分析。
完善醫療保險制度的重要一環。2019年10月召開的黨的十九屆四中全會通過《關于堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》，提出了推進國家治理體系和治理能力現代化的重大命題。明確提出，到我們黨成立一百周年時，我們將在使各方面的制度更加成熟和定型方面取得顯著成績；到2035年，各方面制度更加完善，國家治理體系和治理能力基本實現現代化。同年11月，《關于深化我國醫療保障制度改革的意見》經中央深改組第十一次會議審議通過，作為中共中央、國務院文件公開發布。意見明確，醫保基金是人民群眾的“救命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務；到2025年，醫療保障體系更加成熟定型，完善嚴格有力的基金監管機制等重要機制改革任務基本完成。理解和準確把握基金監管體制改革要求，宜從實施以人民健康為中心的健康中國戰略、推進國家治理體系和治理能力現代化、整體推進醫療保障制度改革三個戰略高度進行再學習、再認識。應圍繞“省錢”、“第一任務”、“嚴有力”三個關鍵詞，以實現國家治理體系和治理能力現代化為目標，整體深化2021年、2025年和2025年中國醫療保障制度改革。
維護基金安全的迫切需要。20號文件指出，由于監管體制不健全、激勵約束機制不完善等因素，醫保基金使用效率不高，騙保問題普遍多發，基金監管形勢相當嚴峻。醫療保險基金監管體系不完善。既有我國醫療保險發展歷史較短的客觀原因，也有體制機制不完善加劇瓶頸制約的體制性因素，尤其是醫療服務供給側結構性改革進展不平衡的工作影響。為加強醫療保險基金管理，更好保障群眾醫療需求，黨中央決定成立國家醫療保障局，統一管理醫療保險工作，緩解了醫療保險基金監管體制壓力，體制改革紅利快速釋放。直接效果是，近兩年醫保基金監管取得了前所未有的重大進展，大量騙保行為被查處，初步形成了打擊騙保的高壓態勢。體制改革取得突破后，體制不完善的問題更加突出。加快體制改革，建立和完善資金監管的長效機制迫在眉睫。加快醫療保險基金監管體系建設，深入凈化醫療保險制度運行的社會環境已成為當務之急
適應經濟新常態，滿足人口老齡化的迫切需求。中國經濟已經從高速增長轉向高質量發展的新階段。經濟增速下降導致醫保繳費基數增速放緩，基金收入增速相應放緩。近年來，職工醫保基金收入一直保持兩位數增長，有些年份甚至超過20%。但收入增速總體呈下降趨勢。很難預測未來職業保險基金的收入會繼續保持兩位數的增長。此外，人口老齡化對醫保基金支出的影響也十分突出。近年來，我國職工醫保退休人員人均醫療費用約為在職人員的4倍，60%的職工醫保基金被占職工醫保26%的退休人員使用，部分統籌地區職工醫保與退休人員比例接近甚至超過11。預計到2025年，60歲及以上老年人口將從2020年的2.66億增加到3.23億，累計增加5744萬人。屆時，人口老齡化對醫療保險基金的影響將更加嚴峻。受收入減少和支出增加的雙重影響，醫療保險基金的收支平衡壓力突然增大。2019年，職工醫保基金收支同比增長10.7%和10.4%，居民醫保收支同比增長9.3%和15.1%。再加上群眾醫療需求的進一步釋放、醫療技術的進步、疾病譜的變化等因素，醫保基金的收支壓力將繼續顯現。2020年初，新冠肺炎疫情發生，醫保相繼出臺“兩保”、醫保基金征繳減半等政策，基金收支壓力更加嚴峻。
適應實踐新進展，提高資金監管效率的迫切需要。國家醫保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，把加強基金監管、維護基金安全作為首要政治任務，指導全國醫保部門做好醫保范圍內醫療服務行為和醫療費用的監督管理工作，嚴肅查處醫保基金使用中的違法違規行為，初步建立了打擊騙保的高壓態勢。2019年，全國檢查定點醫療機構(含村衛生室)81.5萬家，占全部定點醫療機構的99.4%；辦理案件26.4萬件，占檢查機構的32.4%，追回資金115.56億元，通過震懾作用間接遏制了超千億元的資金損失。近兩年來，各級醫保局探索飛行檢查，開辟電話、微信、信函等舉報渠道，建立舉報獎勵制度，公開曝光違法違規典型案例，開展集中宣傳，取得明顯成效。要把這些行之有效的實際措施轉化為穩定規范的制度安排，促進基金監管的制度化、規范化。
總之，加強資金監管，維護資金安全，不僅要治標，更要治本；當前，在加強治標的同時，必須著手治本工作。推進基金監管體制改革，實現基金監管制度化、規范化，突出體制機制、制度協調、改革創新，既是當前的迫切需要，也具有長遠意義；當前，加強資金監管，盡快扭轉資金監管松軟局面，既是迫切需要，也是著眼長遠，構建長效機制，實現不懈努力的必由之路。
是什么：主要內容與重點亮點
20號文件立足于未來五年的目標任務，對資金監管體系進行了系統設計和規劃，具有很強的針對性、整體性、可行性和前瞻性。不妨重點關注以下幾個方面
把握總體要求。總體要求包括指導思想、基本原則和主要目標。指導思想以習金平新時代中國特色社會主義思想為指導，明確了構建全領域、全過程資金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐和保險詐騙，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感的發展方向。四項基本原則突出了法治、共治、創新、信用四大治理理念，即完善法治、依法監管、政府主導、社會共治、改革創新、協同高效、懲戒失信、激勵誠信。20號文件明確了構建兩個體系、形成四個統一的全方位監管格局的五年建設目標，即到2025年，基本建成醫療保險基金監管體系和執法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎、多形式檢查和大數據監管為支撐，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫療保險法制化、專業化、職業化
抓監管責任。20號文件規定了黨的領導、政府監管、行業自律的主體責任。第一，黨的全面領導責任。醫療保障部門和定點醫療機構需要加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織的戰斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用。公立定點醫療機構需要履行政治責任，加強監督、考核和紀律問責。二是政府監管的責任。政府需要開展基金監管和法制建設、標準制定、行政執法、信息共享等工作，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處違法行為，加大處罰力度。要建立由醫療保障部門牽頭、相關部門參與的基金監管機制，統籌基金監管大行動和大案要案查處。第三，行業自律管理。醫療行業組織需要在制定管理規范和技術標準、規范執業和管理服務、促進行業自律等方面發揮更好的作用。定點醫療機構需要落實自我管理的主體責任，建立健全內部管理機制，履行行業自律公約，自覺接受醫保監督和社會監督。
抓監管體系。20號文件強調建立和完善六項重要制度。首先是監督檢查制度，包括常規檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家評審等五項常見檢查制度和“雙隨機一公開”、多部門聯動、購買服務等三項重要檢查機制。二是智能監控系統。充分利用大數據、云計算、視頻監控、人工智能等最新信息技術。加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現資金監管由人工結賬向大數據全方位、全流程、全鏈路智能監控轉變。三是舉報獎勵制度。暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋工作流程和機制，加強隱私保護，保障舉報人信息安全。第四是信用管理體系。建立重點定點醫療機構信息報告制度、醫療機構和參保人員醫療保險信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。五是綜合監管體系。包括跨部門的綜合監管系統
抓保障措施。20號文件明確提出要強化五項保障措施。第一，法治和規范保障。要求制定醫療保險基金使用監督管理條例及其配套措施。完善定點醫療機構協議管理制度，建立健全定點醫療機構動態管理和退出機制，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙重控制。二是保障監督檢查能力，建立健全基金監管執法體系，加強人力和技術手段。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強資金監管。三是加大對欺詐、騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議、信用等手段，嚴懲騙保單位和個人。四是整體推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警，建立醫保待遇清單管理制度。五是推進醫療服務體制改革。深化醫療服務供給側改革，加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品和高值醫用耗材虛高價格專項治理。
把握崗位要求。一是加強組織領導。地方各級人民政府加強領導，統一部署，協同推進；醫療保障行政部門承擔醫療保險基金監管的主體責任；公安、司法、財政、衛生等部門應當依法履行相應職責，協同推進改革。二是建立工作機制。省級人民政府應當建立激勵和問責機制，將打擊欺詐和保險欺詐工作納入相關工作考核。要強化責任，主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案例。切實落實監管職責，做好銜接，確保人員、責任、措施到位。三是做好宣傳引導工作。加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造良好的改革氛圍。
怎么做：做在當下，謀劃長遠
執行是關鍵。從工作層面推進20號文件的貫徹落實，要找準重點，選好突破口，著眼長遠規劃，立足當前，加快構建長效機制。
聚焦專項治理，強化資金監管高壓態勢。加強資金監管，當務之急是抑制普遍多發的騙保騙保行為，營造“不敢騙”的高壓態勢，為營造“不能騙或不想騙”的制度約束贏得時間和空間。2018年5月，國家醫保局成立，9月聯合衛生、公安、藥監開展打擊欺詐騙保專項行動。僅第四季度就查處定點醫療機構3.4萬家，參保人員2.4萬人，追回醫保基金近10億元。2019年，國家醫保局開展打擊欺詐騙保專項行動，實現現場檢查全覆蓋，追回基金115.56億元。2020年，國家醫保局繼續深入開展專項治理，首次將醫保經辦機構納入專項治理范圍，同時確定對定點醫療機構開展兩次全覆蓋監督檢查。落實20號文當前資金監管工作的重點是全力以赴完成專項治理任務，確保監督檢查全覆蓋、無死角、查處嚴、震懾強
構建以試點示范為重點的資金監管長效機制。打擊騙保騙保，不僅要“割草”，更要“連根拔起”、“換土”，構建醫保基金監管長效機制。建立長效機制需要時間，需要大膽探索，改革創新，及時糾錯。2019年以來，圍繞基金監管方式創新、信用體系建設和大數據智能監控系統建設，國家醫保局在全國范圍內選擇75個試點地區開展“兩試點一示范”工作。經過一年的試點示范，各地基本完成了第一年的試點任務，取得了“向改革要紅利、向管理要效益”的試點效果。同時，要突出治理機制建設，充分發揮參與資金監管各方的主動性、積極性和主動性。要加快立法進程，推動出臺醫療保障領域第一部專門法規《醫療保障基金使用監督管理條例》，深化醫療保障基金監管標準年建設，加快規范執法權限、執法依據、執法文書、執法程序和行政處罰。
以舉報獎勵為重點，完善資金監督治理機制。人民戰爭是中國革命成功的法寶。一是完善舉報獎勵機制，充分調動群眾參與打擊騙保的主動性，打贏反騙保的人民戰爭。自2018年11月22日舉報平臺開通以來，截至2020年6月30日，國家醫保局已收到各類渠道舉報近2萬件。很多人的舉報對發現騙保線索、鎖定騙保證據起到了關鍵作用。二是加強輿論宣傳，利用每年4月的全國醫保基金監管集中宣傳月擴大宣傳效果，促進反欺詐、反保險欺詐宣傳工作的常態化、長效化。三是加強部門間的協調配合，完善綜合監管機制，強化聯合懲戒。第四，加大公開曝光力度，從國家、省、統籌層面曝光一大批欺詐保險典型案例，增強打擊欺詐保險的輿論氛圍。