12月14日，國家醫保局發布了2021年DRG付費國家試點專家固定聯系組名單，并公布了相關名單，要求各試點城市加強與專家溝通，這意味著這一重磅政策又有了新進展。3354隨著DRG和迪普的推廣，未來醫藥行業會有怎樣的變化？

從DRG到DIP

根據醫保支付制度改革的要求，國家醫療保障局(以下簡稱醫保局)已啟動CHS-DRG和DIP試點，并形成了相應的試點工作方案、技術規范、試點城市名單、技術指導組等組織實施機制。

作為國內外知名度最高、經驗最豐富的DRG，2018年底，國家醫保局成立不久即正式啟動DRG支付準備工作，并于2019年5月公布了29個省份30個國家試點城市名單，明確試點工作遵循“頂層設計、模擬測試、實際支付”的總體部署。

當業界認為按疾病付費是DRG模式時，DIP誕生了。

2020年10月，國家醫保局發放《區域點數法總額預算和病種分值付費試點工作方案》，覆蓋27個省71個城市。要求所有試點地區在2021年底前進入實際支付階段。用1-2年時間，將統籌地區醫保預算與積分法相結合，實現以DIP為主的住院多元復合支付方式。但是，如果你仔細閱讀醫保局出臺的計發辦法，你會發現，DIP覆蓋的病種并不僅限于住院病種，門急診都可以全覆蓋，也就是說，按病種付費覆蓋所有病種不是夢。

DIP、DIP、DRG這些中國特有的圖案有什么異同？

DRG和DIP的方案孰優？

我想起——年習語“朝三暮四”的故事。有一個猴子玩家給猴子喂橡子。他告訴猴子們，他會在早上給每只猴子三顆橡子，晚上給四顆。所有的猴子聽后都很焦慮。后來他說，早上給四個，晚上給三個，猴子都高興了(見《莊子齊物論》)。3354即無論采用哪種方案，其實醫保統籌的費用是固定的，醫院和科室分配的醫保資源差別不大。

從成本和效率上來說，DIP是醫保和醫院醫生之間的妥協。DIP的管理成本更低，花費的時間更短，效率更高，更容易在全國推廣。

但是如果DIP拘泥于過去的歷史數據，如果在臨床指南中增加了一個高價的貴藥，比如PD-1，那么原來的積分會不會加上新藥費用對應的積分？非醫療保險產品如何計算積分百分比；分級診療，三級醫院過去慢性病的分數太多。如果慢性病住院是在二級醫院和社區醫院，這部分的分數如何轉移？

不管是DRG還是DIP，短期內很有可能三級醫院的分數很高，可能用不完。而二級醫院和社區醫院面臨著分數低但病人數量不夠的情況。

對于企業的影響

歷史數據可以給醫保局一個藥物和設備耗材占疾病總費用的平均比例。如果醫保局以這個平均數為基準，就會迫使醫院采取更便宜的藥物/設備作為替代。而且仿制藥和器械的國內替代短期內還是有市場的，但是一旦進入集中采購目錄，利潤就會大打折扣。

對于藥企來說，DRG模式的應對是進入臨床路徑，成為標準治療的內容，所以臨床的效益風險比是關鍵。進入臨床路徑后，醫生從目錄中選擇產品。這時候更多的是在治療價值、客戶情況、行政審查(包括優先考慮集中采購中標的產品)等綜合考慮下做出的處方。在客戶感受的基礎上有臨床效益風險比的相關數據，是錦上添花。

對于DIP模型，更關注藥物經濟學。積分的方法最后可以轉換成一分對應多少。堅持歷史數據，就是一種疾病對應的錢不應該高于歷史數據。那么新療法在臨床研究上花了那么多錢，和老療法的價值是一樣的?；旧?，新療法沒有利潤空間。對于新的競爭對手，醫保局很難提分。

這意味著，如果原治療經濟學和療效已經足夠好，國內立項基本可以忽略，尤其是達到地板價的同適應癥、同靶點的集中采購產品。

尚未解決的臨床需求將成為新藥/器械研發的重點領域，這些領域可以在國家重點支持的方向找到，如嚴重惡性腫瘤、嚴重急性心肌梗死、嚴重腦卒中后遺癥、重大器官移植或造血干細胞移植、冠狀動脈旁路移植術(或冠狀動脈旁路移植術)、嚴重慢性腎臟病等。

市場部對學術推廣的思路可能也要改變了。以前產品推廣更傾向于“黃坡賣瓜，自吹自擂”的模式。但是，以后學術代表要和開處方的人、專家算賬，要在他們面前推導為什么他們宣傳的產品在整個療法中性價比更高，更值得進入治療方案。每個學術人員都將是醫療保險基金費用計算的專家。

對于沒有臨床證據的產品，DRG和DIP模型將是一大殺手锏。預計中藥和一些療效不明確的西藥會開始現實世界的研究來補救。但是做了相關的研究，甚至過去的四個臨床研究，如何有公信力得到醫生的認可，就成了一大難點。比如對中藥大品種做了相關研究后，暫時沒有配套政策建議優先選擇臨床路徑中的中藥大品種或醫院中西醫結合臨床。如何進入臨床路徑，或者說中醫做了什么，都會得到醫生和醫療機構的認可，并被納入臨床路徑目錄。目前還沒有明確的成功案例。

2020年12月11日發布的專家組名單，基本不含中醫專家，主要是醫學專家。雖然現階段主要是對疾病進行分組的計數法，但是，當我們回到醫藥制造業的時候，計數法如何保證中醫的治療地位是非常不清楚的。