文字：張曉旭

今年爆發(fā)以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來了支付方的重大突破。醫(yī)保對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是開放的，特別是北京、上海等地的大型公立醫(yī)院，幾乎與在線醫(yī)療服務(wù)同時接入了醫(yī)保支付。幾家頭部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)旗下的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也被納入醫(yī)保，可以促進(jìn)患者網(wǎng)上轉(zhuǎn)院。

但隨著管控力度的收緊，以及各地政策的巨大差異，醫(yī)保在網(wǎng)上全面鋪開尚需時日，商業(yè)保險(xiǎn)自然成為潛在的支付方，尤其是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的模式有哪些？剩下的挑戰(zhàn)是什么？的長期連接價(jià)值是什么？我們通過10家企業(yè)的產(chǎn)品服務(wù)信息和對多位業(yè)內(nèi)人士的采訪，探尋這些問題的答案。

B2C的賠付僅是一部分

保險(xiǎn)作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的支付方，是報(bào)銷在線醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用最直接的方式。動脈網(wǎng)經(jīng)過調(diào)查了解到，目前已有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作推出相關(guān)產(chǎn)品。

商保直接賠付互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者(不完全統(tǒng)計(jì))，來源：公開資料，訪談，動脈網(wǎng)測繪。

早在2017年，微醫(yī)與眾安保險(xiǎn)就聯(lián)合發(fā)布了國內(nèi)首款互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康保險(xiǎn)，并針對家庭用戶推出了微醫(yī)家庭衛(wèi)士——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診保險(xiǎn)產(chǎn)品，可為患者在線診療和藥費(fèi)支付。

2020年，眾安保險(xiǎn)基于其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推出了覆蓋在線服務(wù)的門診和急診保險(xiǎn)。還可以支付線上就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，咨詢免費(fèi)。

此外，微脈沖的網(wǎng)絡(luò)護(hù)士保障計(jì)劃也為患者提供保障。徐匯云醫(yī)院聯(lián)合旗下企業(yè)云診所和合作伙伴的企業(yè)團(tuán)險(xiǎn)，推出了員工在線就醫(yī)的商保直賠。

微醫(yī)集團(tuán)微醫(yī)健康醫(yī)療負(fù)責(zé)人朱認(rèn)為，未來，醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)將成為互聯(lián)網(wǎng)診療的基本支付形式。醫(yī)療保險(xiǎn)是幫助人們支付基本醫(yī)療服務(wù)的第一服務(wù)購買者；二是健康保險(xiǎn)，可以更全面地滿足人民群眾更加個性化的健康需求。

雖然現(xiàn)階段直接用于患者報(bào)銷的產(chǎn)品不多，但是2017-2020年這些產(chǎn)品在逐漸增加。動脈網(wǎng)了解到近期會有企業(yè)推出類似產(chǎn)品。

從另一個角度，結(jié)合在線醫(yī)療場景和醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)。

在線醫(yī)療場景包括門診和住院。“商業(yè)健康險(xiǎn)大多是百萬醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)，針對住院場景進(jìn)行賠付或賠付?！痹平】当ｋU(xiǎn)事業(yè)部負(fù)責(zé)人劉介紹。

來自銀監(jiān)會官網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，在已注冊的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品中，以“門急診”為名的險(xiǎn)種只有109種，以“住院”為名的險(xiǎn)種多達(dá)1661種。

醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此。住院報(bào)銷遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于門診。

線上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能設(shè)在門診，不能直接承擔(dān)住院的功能。雖然目前沒有準(zhǔn)確的市場數(shù)據(jù)，但從以上對比可以看出，即使線上醫(yī)保支付廣泛普及，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品廣泛覆蓋，這部分患者的支付也會達(dá)到整體線下支付量。

這也決定了基于患者支付的網(wǎng)上門診保險(xiǎn)將是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付體系的一部分，行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展需要更多的支付渠道來鞏固。

三種B2B合作模式

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療雖然不能承擔(dān)住院功能，但這部分補(bǔ)償是缺失的。幸運(yùn)的是，互聯(lián)網(wǎng)的獨(dú)特屬性可以緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺、傳統(tǒng)醫(yī)療途徑效率低下、醫(yī)患保險(xiǎn)信息不對稱等問題。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健wi

互聯(lián)網(wǎng)作為保險(xiǎn)公司服務(wù)商的合作模式，資料來源：公開資料、訪談、干線網(wǎng)絡(luò)圖譜。

采用這種模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)和保險(xiǎn)公司很多，平安好醫(yī)生就是其中的典型企業(yè)。在2020年半年報(bào)中，好醫(yī)生平安披露，一方面繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保開放，另一方面繼續(xù)與商業(yè)保險(xiǎn)合作；與商業(yè)保險(xiǎn)的合作和會員產(chǎn)品仍是其核心業(yè)務(wù)在線醫(yī)療部門的主要收入來源。

微醫(yī)與友邦保險(xiǎn)、鎂健康合作，共同推出針對乳腺癌的單病種保險(xiǎn)產(chǎn)品“守護(hù)美醫(yī)療險(xiǎn)”。三方整合各自資源，打通中醫(yī)、醫(yī)藥、保險(xiǎn)在醫(yī)療過程中的核心環(huán)節(jié)，為客戶提供乳腺癌疾病從預(yù)防、醫(yī)療、用藥到康復(fù)的全流程閉環(huán)服務(wù)。同時，微醫(yī)也與友邦保險(xiǎn)達(dá)成了長期戰(zhàn)略合作。友邦客戶可以優(yōu)先享受來自微醫(yī)的一系列醫(yī)療健康服務(wù)，包括預(yù)約掛號、線上咨詢、線下門診等。

此外，好大夫在線、微脈、智云健康也開始了與保險(xiǎn)公司的合作。

2019年頒布的新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康管理服務(wù)成本最高可占20%；2020年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》定義了健康管理服務(wù)的范圍，包括：體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢性病管理、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等。互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療服務(wù)范圍與新規(guī)中健康管理的內(nèi)容高度契合。所以這種模式還有進(jìn)一步發(fā)展的空間。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為健康險(xiǎn)提供了閉環(huán)的在線服務(wù)，為健康險(xiǎn)從醫(yī)療理賠到健康管理的遷移提供了可能，為健康險(xiǎn)的控費(fèi)模式提供了新的手段?！逼桨部萍枷嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為商保的服務(wù)提供商

由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以提供高效的服務(wù)，積累大量的醫(yī)療健康和行為數(shù)據(jù)，因此可以作為保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)控制管理的服務(wù)提供商，為保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和費(fèi)率制定提供參考。

醫(yī)療服務(wù)作為保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)支持者的模型來源于公開信息、訪談和干線網(wǎng)絡(luò)映射。

朱表示，通過數(shù)字健康平臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為效率提升工具和支付杠桿的功能將逐步融合，形成相互配合、充分保障投保人健康的HMO體系。

以微醫(yī)為例。通過數(shù)字健康平臺，全方位整合技術(shù)能力、醫(yī)療能力、醫(yī)療資源。一方面可以為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療健康服務(wù)支持、有針對性的大數(shù)據(jù)、醫(yī)療人工智能等技術(shù)和醫(yī)保結(jié)算支持。另一方面，利用數(shù)字健康平臺的大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作構(gòu)建用戶的數(shù)字健康模型，將成為保險(xiǎn)公司需要的精算基礎(chǔ)，從而創(chuàng)新產(chǎn)品，為需求方定制保險(xiǎn)方案。最后，可以為用戶提供覆蓋預(yù)防、醫(yī)療、用藥、支付、康復(fù)的全流程閉環(huán)服務(wù)。

平安科技相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，慢病管理可以實(shí)現(xiàn)專屬產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)控制。比如糖尿病患者可以通過科學(xué)管理實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)控制，從而使糖尿病專屬保險(xiǎn)成為可能。

在這方面，智云健康正基于歷史咨詢數(shù)據(jù)，與保險(xiǎn)公司合作，共同開發(fā)針對單一疾病的定制化產(chǎn)品。基于歷史咨詢數(shù)據(jù)，智慧健康正在與保險(xiǎn)公司合作，開發(fā)針對單一疾病的定制化產(chǎn)品。劉透露，過去很長一段時間，智云健康積累了海量的數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行深度挖掘。一方面，它用于提高慢性病診斷和管理的效率，另一方面，它也為慢性病的治療提供了新的思路

健康善用自身在健康管理數(shù)字化方面的豐富經(jīng)驗(yàn)，與保險(xiǎn)公司共同探索控制保費(fèi)成本和風(fēng)險(xiǎn)控制的解決方案，設(shè)計(jì)開發(fā)慢病管理保險(xiǎn)保障的慢病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

據(jù)妙健妙保事業(yè)部總經(jīng)理王延華介紹，基于AI、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等核心能力，妙健打造了三大平臺：妙健物聯(lián)網(wǎng)健康大數(shù)據(jù)平臺、H-健康風(fēng)險(xiǎn)分級管理平臺、M-人工智能健康干預(yù)平臺。它通過評分指數(shù)量化用戶的健康水平，分析存在的健康風(fēng)險(xiǎn)并及時進(jìn)行干預(yù)，覆蓋整個生命周期，降低患病風(fēng)險(xiǎn)。

目前，妙健康也在與再保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公司合作，推廣集風(fēng)險(xiǎn)保障和健康管理于一體的健康促進(jìn)政策，試圖通過保險(xiǎn)代理人與健康管理者的互動，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的賠付整合功能，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品健康保障的全面升級。

在上述合作模式下，更多基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的單病種保險(xiǎn)成為可能。同時，HMO體系形成后，患者、保險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司都可以受益。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)支持方

最后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還可以作為保險(xiǎn)公司搭建展示、銷售、咨詢保險(xiǎn)產(chǎn)品平臺的渠道。

微醫(yī)的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)平臺涵蓋健康險(xiǎn)入口、保險(xiǎn)理賠服務(wù)、健康賬戶三大核心。整合各保險(xiǎn)公司優(yōu)勢，為用戶提供線上購買、健康醫(yī)療、理賠服務(wù)。精彩醫(yī)生APP提供了特藥保險(xiǎn)的線上購買渠道。

此外，劉透露，智云健康近期也獲得了線上銷售牌照，計(jì)劃開始搭建線上線下客戶的銷售場景，轉(zhuǎn)型保險(xiǎn)產(chǎn)品。

這種模式相對更直接簡單，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)利用自身流量優(yōu)勢，為商業(yè)保險(xiǎn)搭建銷售場景，拓展獲客渠道。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品渠道方

互聯(lián)網(wǎng)缺乏大規(guī)模支付者，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)有待升級。在上述四種模式的探索過程中，兩者基于各自的需求已經(jīng)開始對接，但仍面臨一些挑戰(zhàn)。

首先是數(shù)據(jù)互聯(lián)共享的問題。在王延華看來，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)與醫(yī)院外健康數(shù)據(jù)的分離是實(shí)現(xiàn)精確費(fèi)用控制的巨大障礙。

我們知道，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)藥企業(yè)、零售機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)接口的失效，阻礙了醫(yī)療大數(shù)據(jù)、醫(yī)療人工智能等數(shù)字技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)一步融合。同時，以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享方式和體系有待完善。

其次，用戶規(guī)模和轉(zhuǎn)化的問題?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)定位于咨詢和隨訪，只影響有限的病種和人群，整體規(guī)模仍比不上傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)。即使一些平臺聚集了大量用戶，但要讓用戶付費(fèi)，仍然是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。

上述挑戰(zhàn)不僅要求企業(yè)提高產(chǎn)品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營能力，也要求政府推動醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的建立和互聯(lián)互通。

不過，此次接受采訪的業(yè)內(nèi)人士還是普遍看好兩者的結(jié)合趨勢。

從醫(yī)保開放政策來看，平安醫(yī)?？萍枷嚓P(guān)負(fù)責(zé)人的觀點(diǎn)是，支持醫(yī)保結(jié)算的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將加快與商業(yè)保險(xiǎn)的融合。

從商業(yè)保險(xiǎn)的實(shí)際需求來看，王延華表示，目前健康險(xiǎn)的賠付率基本在30%-40%左右，往年甚至只有10%-20%，占比非常低；美國頭部健康保險(xiǎn)公司賠付率約為80%-85%，說明賠付率仍有增長空間。原因是健康險(xiǎn)費(fèi)用多處于獲客階段，營銷和渠道費(fèi)用占比較大。實(shí)際應(yīng)用于支付和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用

對于患者，提供一系列的院前、院中、院后服務(wù)。院前主要是構(gòu)建分級診療體系，精準(zhǔn)匹配醫(yī)療資源，先網(wǎng)上咨詢，有需要再去醫(yī)院，節(jié)省成本。醫(yī)院主要是將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療嵌入院內(nèi)，提高醫(yī)生的診療效率，縮短住院天數(shù)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院管理者主要是為患者提供后續(xù)管理，幫助患者盡快康復(fù)，防止小病轉(zhuǎn)為大病。

對于健康人群來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以提供專業(yè)的健康監(jiān)測和健康指導(dǎo)，起到“防病”的作用，提升居民整體健康管理意識，滿足居民日常健康保健需求。借助AI和大數(shù)據(jù)的高水平賦能，我們可以在健康管理和慢性病管理方面為用戶創(chuàng)建精確的解決方案，將保費(fèi)花在預(yù)防上，降低疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少治療的支出。

此外，王延華還提到了我們可以借鑒的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向。比如通過醫(yī)療資源的采集和獲取來控制成本，將醫(yī)院、醫(yī)生、藥品進(jìn)行數(shù)字化組合，通過按量購買或會員制購買來實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品和服務(wù)的無縫對接。同時，要在預(yù)防上多花保費(fèi)，降低治療成本。

如果把眼光放遠(yuǎn)一點(diǎn)，未來商業(yè)保險(xiǎn)支付在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付體系中可能占據(jù)什么位置？對此，朱認(rèn)為，基于數(shù)字化平臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的逐漸成熟和規(guī)?；矊⒊蔀橥苿咏】当ｋU(xiǎn)真正規(guī)?；囊粋€極其重要的臨界點(diǎn)。2018年，中國健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)市場5448億元；預(yù)計(jì)2025年健康保險(xiǎn)市場規(guī)模將超過2萬億元。2018年，健康保險(xiǎn)理賠占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的3%。保守估計(jì)，到2025年，醫(yī)保支付將占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的10%。

“隨著數(shù)字經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)走上了快車道。結(jié)合上述3%至10%的發(fā)展比例，預(yù)測在未來的在線醫(yī)療支付體系中，商業(yè)保險(xiǎn)支付比例應(yīng)不低于10%?！?