文|黃國家醫療保障局基金監管處
新的情況是，資金監管的基礎已經牢固建立。首先，政治保證指揮舵。習近平總書記多次作出指示，中央深改委專題研究作出決策部署，形成了今后一個時期資金監管的堅強政治保證，發揮了重要的凝聚作用。第二，法律制度的基礎已經加快。055-79000已出臺，相關定義、實施細則、行政處置標準等規范標準正在加快出臺。三是各項制度不斷完善。日常巡查、飛行檢查、重點檢查、智能監控、政府購買服務等監督檢查體系逐步完善，全覆蓋、無死角、重查處、重震懾的氛圍不斷強化。第四，能力保障夯實基礎。全國超過1/3的省份設立了基金監管專職機構，監管人員和能力不斷增強。
醫療保障是一項重要的民生制度，基金監管是這項制度順利運行的重要保障。由于醫療保險中公認的高道德風險和醫療領域的信息不對稱，加強基金監管更為重要。習近平總書記多次強調，醫療保險基金是人民的“救命錢”，必須妥善保管，對騙保行為絕不姑息。在國家醫療保障局成立三年來取得的進展和成績的基礎上，進一步加強基金監管，需要立足新階段，分析新形勢，把握新機遇，推動新發展。
一、立足新階段
2018年國家醫療保障局成立以來，全國醫保系統按照黨中央、國務院決定部署，以基金監管為首要任務，強化日常監管，加快法治和制度建設，推進改革創新，取得階段性重大進展。與三年前國家醫保局成立時相比，基金監管的制度環境、法律環境、制度環境、輿論環境、社會氛圍都發生了很大的變化。我們必須充分認識這些變化，增強信心和主動性。
（一）頂層設計基本完成。體現在兩次中央深改會議通過的兩個重要文件中。一是中央全面深化改革委員會第十一次會議審議通過、中共中央、國務院印發的《醫療保障基金使用監督管理條例》，明確了未來十年我國特色醫療保障制度改革發展目標，要求健全強有力的基金監管機制，改革完善醫保基金監管制度，完善創新基金監管模式，依法追究騙保行為責任。二是中央全面深化改革委員會第十三次會議審議通過、國務院辦公廳印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》，對未來五年我國醫保基金監管體制改革進行了頂層設計，明確了基本原則、主要目標、各項制度安排和能力建設。
（二）法治建設取得突破。2020年12月9日，國務院常務會議審議通過《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，由李克強總理于2021年1月15日發布，5月1日實施。這是我國醫療保險領域的第一部專門行政法規，也是醫療保險基金監管領域的第一部行政法規。條例對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、參保人員等使用醫療保險基金的行為進行了規范。明確監督管理的職責、監督檢查的方式、相關主體的義務，并針對不同的違法情形規定相應的行政處罰措施。按照統籌規劃、分步實施的原則，研究制定配套法規和沒有
（三）日常監管威懾加強。國家醫保局連續三年組織開展全國打擊欺詐和保險詐騙專項治理，作為打擊欺詐和保險詐騙的重要抓手。通過專項治理，全國實現了對兩個機構監督檢查的年度全覆蓋。三年來，我們堅持監督檢查全覆蓋與補短板相結合，突出重點，拓展領域，遵循循序漸進的工作思路，將監督檢查的重點從基層醫療機構拓展到大型醫療機構，從社會辦醫療機構拓展到公立醫療機構，從定點醫療機構拓展到承辦城鄉居民大病保險的醫療保險經辦機構和商業保險機構。2020年，在疫情防控的基礎上，國家醫保局、國家衛健委組織了兩批61組飛行檢查。全國共檢查定點醫療機構62.7萬家，占全國所有定點醫療機構的99.8%。共查處違法違規醫療機構40.1萬家，追回醫保基金223.11億元。資金監管高壓進一步加強。
（四）綜合監管持續發力。2018年國家醫保局成立之初，將與國家衛健委、公安部、國家美國食品藥品監督管理局聯合開展專項行動。按照改革完善醫藥衛生行業綜合監管體制工作方案，會同有關部委聯合開展綜合監督檢查。醫保醫保、市場監管、公安、審計、紀檢監察等部門在聯合執法、案件移送、聯合懲戒等方面取得積極進展。形成了一批典型和經驗，有幾個省建立了部門聯席會議制度。如江蘇淮安在市級醫保智能監控系統中嵌入“紀委監察”模塊，全面實施聯合懲戒；湖南長沙醫保部門與公安部門共建反醫療欺詐大數據實驗室。通過公安和醫保數據的碰撞，發現詐騙和保險詐騙的疑點，完善執行的銜接機制，促進協同聯查，形成整合優勢。
（五）社會監督漸成氛圍。突出表現在三個方面：一是建立舉報獎勵制度。2018年11月，國家醫保局、財政部發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，設立全國打擊欺詐和保險詐騙電話，隨后開通信訪、網站、微信微信官方賬號等投訴舉報渠道。31個省份都出臺了舉報獎勵的具體辦法。2020年全年，國家醫保局從各種渠道收到的報告超過6000份。經核查反饋，涉案金額1.7億元。共獎勵舉報人1133人，獎勵金額214萬元。二是宣傳曝光，形成氛圍。國家醫保局將每年4月指定為基金監管集中宣傳月，連續三年在全國部署開展集中宣傳月活動，建立欺詐騙保典型案件曝光機制，引導社會媒體與醫保監管形成良性互動，構建全社會關注和自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。三是建立和完善“社會監督員”制度。開展“網格化”管理，解決基層監管力量薄弱、“最后一公里”盲區等難點問題。一些城鎮在鄉鎮社區設有兼職醫保管理員，將醫保基金的監管、宣傳和經辦服務延伸到最基層。
二、把握新形勢
新形勢首先在于國內國際經濟社會發展大勢。從國內來看，十九屆五中全會對國民經濟和社會做出了總體設計和系統規劃
新形勢還在于基金監管的基礎不斷扎牢。首先，政治保證定向舵。習近平總書記多次作出指示，中央深改委專題研究作出決策部署，形成了今后一個時期資金監管的堅強政治保證，發揮了重要的凝聚作用。第二，加快了法制建設。055-79000已出臺，相關定義、實施細則、行政處置標準等規范標準正在加快出臺。三是各項制度不斷完善。日常巡查、飛行檢查、重點檢查、智能監控、政府購買服務等監督檢查體系逐步完善，全覆蓋、無死角、重查處、重震懾的氛圍不斷強化。第四，能力保障夯實基礎。全國超過1/3的省份設立了基金監管專職機構，監管人員和能力不斷增強。
新形勢還在于新的挑戰和新的風險。從外部環境看，新冠肺炎疫情給世界經濟社會發展帶來了巨大而深遠的影響。積極應對疫情的正常發展，管好人民群眾的“救命錢”，是基金監管工作必須面對的現實問題。與此同時，老齡化、新型業務人員參保、“互聯網醫療”等新型服務業態加速發展，對基金安全和監管提出新的挑戰。
從監管的實踐來看，醫保治理逐漸從擴大覆蓋面、提高標準的外延式發展轉向完善機制、系統整合的精細化管理，給基金監管帶來三大挑戰。首先是保險欺詐的變化。隨著監管力度的加強，重復收費、變更收費、偽造單據票據等傳統違法違規行為將迅速減少，醫保基金使用中的違法違規行為將由顯性轉為隱形，呈現出跨區域、電子化的特點。第二是監管重心的轉移。加快DRG、DIP等支付方式改革，從機制上控制項目支付背景下的過度醫療。而醫療不足、病種多等新的違法行為，將考驗監管的能力和水平。三是監管范圍的延伸。長期護理保險、門診保障制度和跨省事項的建立、推廣和實施加快，基金監管的內涵范圍不斷擴大，對基金監管提出了新的要求。
三、構建新格局
站在新的歷史交匯點上，在中華民族復興的宏偉藍圖下，醫保基金監管要嚴格落實黨中央、國務院的決策部署，按照習近平總書記重要指示精神，當好“猴王”和“唐僧肉”，胸懷大局，提高站位，把握新要求，實現新作為，以嚴的標準、細的措施、實的作風推動醫保基金監管深入發展。
一是持續推進基金監管制度建設。加強監管，首先要扎緊制度的籠子，對侵蝕醫保基金的行為“零容忍”。以醫療保障“十四五”規劃編制為契機，完善基金監管長效機制，堅持不懈。在形成高壓震懾、營造不敢違法違規局面的同時，深化醫保重點領域改革，研究不能也不想違法違規的機制，立足現有管理手段，讓制度長出“牙齒”，建立有效的治本之策。同時，推進前沿向內改革，加強組織領導，研究制定內部風險防控制度，完善激勵問責機制。
二是持續推進法制化規范化建設。實施《醫療保障基金使用監督管理條例》，完善基金監管法律法規體系，全面提高基金監管法制化水平，切實推進知法、守法、執法
三是積極發揮綜合監管效能。突破監管條塊分割的局面，構建“橫向到邊、縱向到底”的協同監管格局。今年重點是以“假病人”、“假條件”、“假票據”問題為重點，聯合公安、衛生等部門開展打擊“三假”欺詐和保險詐騙專項整治，堅決查處醫療機構內外勾結欺詐和保險詐騙行為。落實醫療保障部門移交紀檢監察機關的醫療保障資金監管線索發現機制。同時，根據社會信用體系建設總體安排，探索醫療保險領域信用管理，推進分類管理，實施聯合獎懲，發揮聯合懲戒的威懾力。
四是充分用好社會監督機制。促進行業自律和自我規范。充分發揮商業保險機構、會計師事務所、信息技術服務機構等第三方的專業力量，規范購買服務行為，建立健全購買服務評價機制，建立激勵約束兼容的工作機制。邀請新聞媒體參與飛行檢查、暗訪等活動。完善社會監督員、“舉報者”和舉報獎勵制度，鼓勵和引導家庭醫生在基層發揮“把關人”作用，共同構筑基金安全防線。加大宣傳曝光力度，選擇有代表性、有影響力的案件信息在全國曝光臺公開曝光。形成推動群眾參與、廣泛監督的良好局面。
五是大力促進信息技術賦能。醫療保險信息系統是提高醫療保險治理水平的重要支撐。依托全國統一的醫療保險基礎信息數據庫和基礎信息管理系統，全面提升醫療保險政策執行和服務能力。升級智能監控系統，擴充知識庫和規則庫，將DRG、DIP等支付方式改革和“互聯網醫療”納入智能監控范圍。啟動互聯網加醫保基金監管試點探索，積極推廣“視頻監控”、“人臉識別”、“電子監管碼”等新技術應用，進一步豐富監管手段，實施以遠程監管、移動監管、預警防范為特征的非現場監管。通過大數據智能監控，更好地保障醫保基金安全，留住人民群眾的“養命錢”。