繼2008年實行城鄉居民醫保并軌后，2011年，江蘇省太倉市又探索建立了覆蓋全體職工醫保和城鄉居民醫保參保人群的大病保險制度，從而成為全國大病保險政策的主要參考樣本。大病保險為何引入商保公司、會不會刺激過度醫療、存不存在用大家的救命錢為少數人看病等諸多質疑，在太倉都能找到現實的明確答案。
　　“有了大病保險，我們更不會放棄治療”
　　“我情愿少輸兩次血小板，也想要一臺筆記本電腦。”25歲的小蔣躺在太倉市第一人民醫院血液腫瘤科的病房里，對父母堅持著自己的請求。
　　今年剛過50歲的老蔣，禁不住下意識地摸了摸自己的口袋。“不是孩子不懂事。”老蔣對記者說，從去年9月住院以來，孩子一天也沒下過床，實在太寂寞了。
　　老蔣一家是太倉市南郊村人，夫妻倆一個月的打工收入僅有3000多元。“從2006年以來，孩子已陸續生了3次大病。”老蔣說，還在大三時小蔣就得了病毒性腦炎，當時花了5萬多元，新農合報銷了幾千元；2007年，孩子得了肺栓塞，總共用了10萬多元，醫保報銷4.7萬元；去年9月，剛剛大學畢業的小蔣又被查出患有骨髓增生異常綜合征，這是一種惡性血液病，主要表現就是貧血、出血和感染。
　　“這次幸虧有了大病保險。”老蔣拿出醫保報銷單據給記者看。去年，小蔣的醫藥費用累計報銷4次，總費用345267元，醫保報銷256767元，個人自負88500元，在這個基礎上，大病保險又賠付了43156元，小蔣個人支付了45344元。今年，小蔣的醫藥費又報銷了一次，總費用120243元，醫保報銷104891元，大病保險賠付了2600元，個人支付了12752元。
　　太倉市第一人民醫院血液腫瘤科副主任程旭告訴記者，小蔣剛發病時曾到蘇州治療，使用了最新的******，但效果并不明顯。現在，患者已經經歷了十幾次搶救，只能對癥治療，貧血時就輸血、發生感染就用高級抗生素，而這些費用在基本醫保里都不能報銷。
　　盡管已經欠下了十幾萬元的外債，但拿到大病保險報銷款后，老蔣還是給兒子買了一臺電腦。“這場病讓我們實在沒有辦法了。”老蔣紅著眼圈說，“最多時，一天就花了1.8萬元，真是一年的收入一天就用掉了。但再難也要救孩子，現在有了大病保險，我們更不會放棄治療了。”
　　事實上，在實施大病保險之前，作為經濟發達地區，太倉市基本醫保的報銷水平已位于全國前列。2008年，太倉市實行城鄉居民醫保并軌，職工醫保和城鄉居民醫保均由人力資源和社會保障局統一管理。為減輕大病患者的個人負擔，太倉市推出了“四個傾斜”特惠措施，即向特殊疾病傾斜、向困難人群傾斜、向老人傾斜、向基層傾斜，其中特別提高了23個特殊病種的報銷額度，放寬了搶救用藥及特殊用藥的目錄范圍。
　　但從實際報銷比例來看，像小蔣這樣的大病患者個人醫療負擔依然很大。太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊算了一筆賬，全市每年住院費用在15萬元以上的有200人~300人，占基本醫保參保人數的萬分之五左右，而這部分人的實際結報率僅為50%多一點。
　　陸俊認為，這200人~300人，起碼涉及兩三百個家庭，他們最容易因病致貧、因病返貧，也最需要醫保制度的保護。但基本醫保畢竟是一項以“保基本”為主的普惠制度，為了給高額醫療費用人群“特惠”待遇，太倉市于2011年探索建立了覆蓋全體職工醫保和城鄉居民醫保參保人群的大病保險制度。這個制度關注實際負擔，突破了醫保報銷目錄、病種和報銷封頂線的限制。
　　“自費超過個人年收入一半就予以保障”
　　到底醫療費用超過多少的患者應該享受大病保險？據前3年大病醫療保障數據和經辦管理現狀，太倉市人社局進行測算分析后，劃定了大病保險補償起付線：住院費用中，在基本醫保政策范圍內報銷后，醫保目錄內自付部分和目錄外自費部分加起來總額為1萬元，其中單次住院醫療費用不滿1萬元的，可在同一個醫保結算年度內累計。從1萬元到50萬元以上，共分為1萬元～2萬元、2萬元～3萬元、3萬元～4萬元等13個費用段，越往后金額跨度越大，補償比例也從53%提升到82%，補償額度不封頂。
　　陸俊解釋說，之所以將1萬元確定為起付線，是因為2011年太倉城鄉居民人均收入為1.8萬多元，“我們認為一旦醫療自負部分超過個人年收入的一半以上，大病保險就應該予以保障”。
　　設計之初，人社局對各費用段達到的實際報銷水平有一個目標期望值：5萬元~10萬元的從原來的55%提升到70%、10萬元~20萬元的為75%、20萬元以上的達到80%以上。根據以往的數據測算，2011年太倉市的大病保險保費應為2168萬元，職工醫保、城鄉居民醫保參保人員每人每年分別需要50元和20元。
　　大病保險保費并不需要參保人額外支付，而是從醫保基金結余里提取。陸俊說，2010年，太倉市醫保基金累計結余6.5億多元，2168萬元大病保費僅相當于基金結余的3%，比結余的利息還少。運行一年，大病保險讓2604名大病患者不同程度受益，其中總費用超過15萬元的有207人，這部分人的實際報銷比例普遍達到80%以上。
　　一些學者對太倉模式提出質疑
　　然而，一些學者對太倉模式提出質疑：用大家的錢對少數人“特惠”到底合不合理？
　　陸俊認為，大病保險“特惠”的前提是沒有影響基本醫保待遇，實際上是基本醫保的延伸和補充，是對大病醫療費用的二次補償。制定這一制度的出發點不是為了少數人，而是為了所有參保人。每個人都有生大病的幾率，如果參保人沒有大病，基本醫保報銷待遇一分不少；一旦生了大病，每個參保人都有大病保險給予保障。但誰又會“羨慕”生大病的人呢？
　　有學者進一步發問，既然要保障大家的利益，為什么不直接提高基本醫保的報銷比例？
　　對此，太倉市人社局醫保中心主任錢瑛琦說，2011年，太倉市職工醫保住院政策范圍報銷比例為90%，城鄉居民醫保也達到了68%；其中，退休公務員在基層醫療機構看病的結報比例已經達到99.5%。可以說，在政策范圍內報銷的比例已經沒有太大的提升空間，要解決大病患者目錄外的費用負擔除非把目錄放寬。
　　陸俊也認為，即便基本醫保報銷比例已經很高，但大病患者的總費用中仍然有20%~30%在政策報銷范圍之外，如果大尺度地放開目錄，醫保基金勢必難以承受，“正是為了給大病患者解決目錄外的負擔，太倉才推出了大病保險”。