國(guó)家醫(yī)保局近日出臺(tái)了《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào),以下簡(jiǎn)稱14號(hào)文件)。該文件指出,在國(guó)家全面檢查的基礎(chǔ)上,2019年將開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理,嚴(yán)查嚴(yán)打定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為,并公布了突出打擊的重點(diǎn)。

該文件明確了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)打擊的重點(diǎn)。對(duì)于二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為。對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

14號(hào)文件要求全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源,集中專門力量,創(chuàng)新工作方式,逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為,實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。同時(shí),要綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式,將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍,并加快向事中攔截和事前提醒延伸。

省級(jí)醫(yī)保部門還要加強(qiáng)整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查,及時(shí)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查,抽查比例不低于10%。對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生院的違規(guī)行為,業(yè)內(nèi)人士表示,相對(duì)于公立醫(yī)院,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)違法更容易被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格,而且不少民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老板和院長(zhǎng)還或?qū)⒚媾R牢獄之災(zāi)。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理者依法依規(guī)才是長(zhǎng)久之計(jì)。