目前大部分醫(yī)院的做法是按照收支平衡的總成本來(lái)計(jì)算績(jī)效。總成本核算和績(jī)效有什么關(guān)系？值得討論。在醫(yī)院績(jī)效管理咨詢(xún)的實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到醫(yī)務(wù)人員提出的成本核算算法不清晰的問(wèn)題。作為一名金融專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，我有時(shí)很難解釋清楚。
全成本核算發(fā)績(jī)效起源
過(guò)去，政府不太重視醫(yī)院。為了生存和發(fā)展，醫(yī)院根據(jù)成本核算的收支平衡提取績(jī)效已經(jīng)成為慣例。特別是，第2004/2005號(hào)通知原衛(wèi)生部衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]410號(hào)發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》規(guī)定，通過(guò)服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益等指標(biāo)，科學(xué)合理地考核科室績(jī)效，以科室收支平衡為基礎(chǔ)計(jì)算科室獎(jiǎng)金。績(jī)效是建立在成本核算基礎(chǔ)上的。
剛開(kāi)始由于業(yè)績(jī)不高，負(fù)面效果不明顯。但自國(guó)家醫(yī)院制度建立以來(lái)，政府通過(guò)政策籌集了大量醫(yī)保資金，醫(yī)院收入增長(zhǎng)進(jìn)入快車(chē)道。性能如芝麻開(kāi)花，性能差異明顯分化，缺陷和矛盾越來(lái)越多。
全成本核算發(fā)績(jī)效不符合醫(yī)療規(guī)律 是“瞎胡鬧”
由于全成本核算的單位成本直接受業(yè)務(wù)影響，業(yè)務(wù)量越大，單位成本越低，會(huì)刺激醫(yī)院增加服務(wù)量的積極性，掩蓋或夸大工作業(yè)績(jī)；當(dāng)業(yè)務(wù)量不能滿足滿負(fù)荷時(shí)，往往采用吸收成本法計(jì)算增加單位成本。另一方面，采用吸收成本法不便于醫(yī)院管理者進(jìn)行預(yù)測(cè)分析和決策等經(jīng)營(yíng)決策。醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)不合理，與市場(chǎng)脫節(jié)，先天收入劃分不合理，費(fèi)用分擔(dān)不合理等。按成本核算計(jì)算績(jī)效，不能體現(xiàn)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)，不能體現(xiàn)“多勞多得”，導(dǎo)致逐利動(dòng)機(jī)明顯，看病貴。
新醫(yī)改明確要求績(jī)效不得與收入掛鉤
新醫(yī)改明確提出不得與收入掛鉤，不得明確禁止醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品、體檢收入掛鉤。無(wú)開(kāi)票傭金等。國(guó)辦〔2015〕33號(hào)、38號(hào)文：嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)置創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院藥品、檢查、治療收入掛鉤；環(huán)發(fā)〔2015〕263號(hào)：醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配不得與藥品、衛(wèi)生材料、化驗(yàn)、檢驗(yàn)等收入掛鉤。也不得在核定公立醫(yī)院工資增長(zhǎng)總額時(shí)與上述收入掛鉤。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》指出，醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，科學(xué)預(yù)測(cè)醫(yī)院收入，不得將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各個(gè)科室，不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤。
財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)在很多文件中都有類(lèi)似的規(guī)定。
全成本核算真正涵義解讀
總成本核算原本屬于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的范疇，是對(duì)醫(yī)療過(guò)程成本的核算。有利于準(zhǔn)確及時(shí)地計(jì)算醫(yī)院總成本，客觀反映不同成本對(duì)象的成本變化，促使醫(yī)院管理者采取相應(yīng)措施控制成本，為調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和薪酬提供依據(jù)，為財(cái)務(wù)補(bǔ)助提供參考，主要用于對(duì)外報(bào)告。
內(nèi)部成本核算可以為成本控制提供參考，提高醫(yī)院成本管理水平。還可以通過(guò)分析各部門(mén)或項(xiàng)目的成本結(jié)構(gòu)和成本項(xiàng)目，找出不同結(jié)構(gòu)和項(xiàng)目對(duì)成本水平的影響，找出成本控制點(diǎn)，分情況解決。實(shí)行醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和病種成本核算，把財(cái)務(wù)管理延伸到經(jīng)濟(jì)管理的各項(xiàng)工作中，加強(qiáng)了科室的考核和成本控制
成本核算的范圍比較廣。醫(yī)院成本核算的范圍包括：會(huì)診成本核算、床日成本核算、次均病人成本核算、病種成本核算、項(xiàng)目成本核算、單位設(shè)備成本核算等。會(huì)計(jì)方法包括吸收成本法、差異成本法、吸收成本法、變動(dòng)成本法、作業(yè)成本法等。醫(yī)院成本核算有完整的核算體系，核算結(jié)果可以為醫(yī)院績(jī)效工資提供決策參考服務(wù)。有相對(duì)規(guī)范和固定的計(jì)算方法，一般按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度或同業(yè)的財(cái)務(wù)規(guī)則進(jìn)行核算。
目前我們強(qiáng)調(diào)的是全成本核算的真實(shí)意圖。所謂全成本核算，是指全員、全過(guò)程、全方位的成本核算。全員成本核算是一項(xiàng)綜合性的管理工作。它不僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，還與醫(yī)院各個(gè)部門(mén)的管理工作有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，是所有員工共同的事情。全過(guò)程是指全員參與的系統(tǒng)工程，成本核算是全過(guò)程控制。通過(guò)成本計(jì)劃、控制、核算、分析和考核，從事事前、事中、事后全過(guò)程的核算和控制。全方位成本核算是指覆蓋醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，全覆蓋，無(wú)死角。
全成本核算與績(jī)效工資不完全是一回事
醫(yī)院績(jī)效工資是分配制度改革的重要組成部分，屬于薪酬激勵(lì)的范疇。根據(jù)員工對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院應(yīng)付出的回報(bào)，通過(guò)績(jī)效工資分配制度的設(shè)計(jì)，是激勵(lì)員工的主要手段。績(jī)效核算的范圍相對(duì)較小，主要包括與績(jī)效核算直接相關(guān)的定量和定性效果。沒(méi)有規(guī)范固定的核算方法，方法可以靈活多樣，調(diào)動(dòng)員工的積極性。重點(diǎn)是獎(jiǎng)勤罰懶，鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策落后，從而調(diào)動(dòng)員工的積極性。它屬于管理會(huì)計(jì)的范疇。
全成本核算可以為評(píng)價(jià)投入產(chǎn)出、省錢(qián)降耗提供數(shù)據(jù)，為績(jī)效工資分配提供參考，但不是唯一依據(jù)。可以通過(guò)績(jī)效工資分配的方式加強(qiáng)成本控制和管理。目前醫(yī)院完全按照成本核算來(lái)計(jì)算績(jī)效工資是不合理的。
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