推進國家醫聯體建設是醫療服務市場供給側改革的重要舉措。站在醫療服務市場的需求端，醫保部門要從理論和實踐兩個層面準確把握醫聯體是什么、如何看待、如何做這三個問題。

第一個問題，“是什么”

從產業組織經濟學的角度來看，醫聯體并不是一個新生事物，本質上是一種企業集群組織。20世紀90年代以來，企業集群理論得到了充分發展。因此，醫聯體是什么、如何發展的問題可以在企業集群理論的框架下解決。

企業集群大致有三種類型：第一種是圍繞市場形成的企業集群，企業之間共享市場信息。這樣的企業集群只會把市場越做越大，幾乎無助于行業的技術升級；第二類是圍繞產業鏈形成的企業集群，其中的企業屬于同一產業鏈的上下游分工，這類企業集群通過上下游分工對行業的技術進步做出一定的貢獻。第三類是圍繞技術標準形成的企業集群，如集團公司下形成的大量衛星子公司。集團公司總部制定統一的技術標準，各子公司共享技術標準，從而整體提升整個行業的技術水平。根據熊彼特的理論，技術進步是社會福利增加的最終源泉。

因此，我們也可以大致將醫聯體分為三類：

第一種是基于患者資源的松散型醫聯體。醫院圍繞患者市場聯動，共同共享患者資源，實現患者在醫聯體內部不同醫院間的最優配置。醫院醫生的技術水平和醫院的管理水平沒有得到根本的提高。這種醫聯體有利于醫院增加重復性工作的收入，但對提高社會福利沒有明顯貢獻。

第二類是基于技術分工的合作醫療聯合體。醫聯體不同醫院根據自身技術優勢實現分工。比如上級醫院側重于疑難重癥的治療，下級基層醫院側重于小病的治療和康復。

這種醫聯體有利于醫生通過深化分工來提高自己的熟練度和技能。上級醫院的醫生會把看小病的時間花在研究大病上，下級醫院的醫生可以把更多的精力用在后期康復上做得更好。合作醫聯體在一定程度上促進了醫聯體整體醫療技術進步，有利于社會服務水平的提高。

但值得注意的是，這種醫聯體最終會導致上級醫院因醫療技術的提高而形成更強的技術壟斷地位。客觀上，大醫院越來越大，低級別醫院固化在較低的技術層面。

第三類是基于技術標準的組織型醫聯體。醫聯體上下級醫院之間存在高度的組織內化，這種高度組織化的醫聯體必須具備兩個特征：一是技術一體化，醫生可以根據要求在上下級醫院之間自由流動，上下級醫院之間形成一體化的醫療技術規范和業務標準；第二，財務一體化，因為技術已經在上下級醫院之間共享，必然導致技術帶來的財富的統一核算和分配。這是一種高層次的醫聯體，最終會導致醫聯體資產的整合，形成統一的醫療集團。

第二個問題，“怎么看”

作為一名醫保從業者，我個人對當前國家推進醫聯體建設有三點粗淺認識，應該從完善整個醫療服務市場機制的立場來判斷：

首先，缺點

比如90年代中國的企業產權制度改革，就是國家通過抓大放小的方式，在短時間內刻意培養了一批微觀市場主體，然后放水養魚，形成了今天欣欣向榮的社會主義市場經濟體制。市場有制度慣性。由于歷史原因，我國醫療市場形成了高水平公立醫療機構資源高度集中，基層醫療機構人財物匱乏的現狀。在這樣的現實條件下，依靠市場的內生演進來實現基層醫療機構的發展將是一個極其漫長的過程。

因此，需要國家以強制手段打破高層次醫療資源的壟斷，反哺基層醫療機構，甚至用行政手段刻意培育基層醫療機構，以強化基層醫療市場的微觀主體。醫聯體是符合這一改革思路的有效途徑。但值得注意的是，按照這種思路，醫聯體建設的目的是放大基層醫療市場的微觀主體，完善整個醫療市場的新生態；而不是成為高檔醫療市場的微觀主體，固化原有的市場慣性。

醫療保險部門要真正理解習近平總書記提出的“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”的思想。它們是有機統一的，而不是相互否定的。二者不可割裂、對立，也不能讓市場在資源配置中的決定性作用取代甚至否定政府的作用。更好發揮政府作用，不能代替甚至否定市場在資源配置中起決定性作用這一重要結論(2014年5月26日習近平總書記在十八屆中央政治局第十五次集體學習時的講話要點)。要充分運用辯證法和兩點論，按照黨的十八屆三中全會以來“市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”的要求，從社會主義市場經濟體制建設的宏觀框架中把握這一新命題。

第二，要防范醫聯體建設中社會公益性的喪失。一般來說，醫聯體的縱向整合會導致上級醫療機構和下級醫療機構之間匹配患者資源的交易成本降低。原來上級醫療機構依靠市場自由尋找患者，現在通過醫聯體內部指令直接分配患者資源。

這種醫聯體可能導致兩種交易成本的增加：一種是醫聯體整合后，下級醫療機構的醫療技術水平因醫生診治復雜疾病的機會減少而直接降低(全部轉移到上級醫療機構)，下級醫療機構直接降為上級醫療機構的門診分診科和后期康復科；二是患者福利進一步流失，這種流失是隱蔽的，往往無法直接觀察到。主要是醫聯體導致醫療市場供應商壟斷程度增加，進而削弱患者(醫保部門)作為需求方在醫療服務市場的議價能力。醫療保險部門為同樣的醫療服務支付了更多的費用。

因此，在推進醫聯體建設中，各部門要謹防社會公益性喪失，不要迷信神話醫聯體。更何況不管實際情況如何，都要用運動的方式搞醫聯體。在推進醫聯體建設上，政府不能搞包辦婚姻，應該搞自由戀愛，苦瓜不甜。

第三，醫保部門要建立適用于不同層級醫聯體的醫保管理模式。醫保部門和醫聯體的關系不再是簡單的第三方支付方和醫療機構的關系。醫療協會的垂直整合是

第二個層次是合作醫療聯合體，其中上下級醫療機構之間的技術鏈已經整合，但財務鏈尚未整合。這種醫聯體因為知識的深化帶來新的利潤而惠及患者，醫保部門和上下醫療機構分別實行協議管理，報銷比例適當傾斜。比如醫聯體，從下級醫療機構轉診到上級醫療機構時，按照下級醫療機構的報銷比例支付，從上級醫療機構轉診到下級醫療機構時，免起付線。

第三層次是組織醫聯體，上下醫療機構之間的技術鏈和財務鏈很好的融合在一起。這是一個高層次的醫聯體，相當于一個高度緊密的醫療集團。如果醫保部門仍然按照原來的方式單獨管理醫聯體內的醫療機構，將很難抵御這種高度緊湊的醫聯體帶來的市場和技術壟斷優勢，對很多醫聯體內部的逐利行為也將無可奈何。醫保部門要實行一體化管理，與全醫聯體協商，統一定點，統一支付，實行嵌入式管理。

第三個問題，“怎么辦”

醫學會的組織化是其發展的必然趨勢。A型醫學協會類似于HMO組織。在HMO組織中，醫療保險管理最重要的特點是醫療保險管理直接嵌入到所有的醫療計劃中。為了適應醫聯體的發展，醫保部門只有發展嵌入式醫保管理模式，從原來基于成本審核的結果管理轉變為基于質量控制的過程管理。大致說來，在醫聯體建設中，醫保部門要做好三件事：

第一，培育醫療保險嵌入式管理主體。目前醫保部門處理的是醫療機構的管理，醫療機構的管理再通過內部部門把各種管理指令傳遞給各個科室和醫生。其中，各醫療機構的醫保辦起著中樞神經的作用。但在現行體制下，各醫療機構的醫保辦是醫療機構的內設部門，人財物的管轄權在于醫療機構的管理。因此，醫療機構醫保辦的一切行為都是以醫療機構利益最大化為目標。所以醫保部門試圖管理醫生的醫療行為，猶如霧里看花。醫聯體成立后，醫療機構內部關系會更加復雜。醫療保險部門要想建立有效的管理，就必須將管理的觸角直接伸向科室。

因此，醫保部門應探索建立醫聯體認可管理模式，直接向醫療機構派駐醫保管理人員，對醫療機構內部醫保管理過程進行監控。結合公立醫療機構人事制度改革，可建立醫院醫保辦主任委派制，醫保辦主任由醫保部門聘任，直接向醫保部門負責。

第二，強化醫療保險的規范化管理機制。目前醫保對醫療機構的管理主要是費用審核，一般是以財務合規為基礎，兼顧部分醫療行為合理性判斷的結果管理。從這些年的醫保實踐來看，實證醫學的屬性往往導致公眾說它公平合理，就是明知涉嫌騙取醫保基金，醫保部門卻無計可施，或者對結果掉以輕心。根本原因是醫保部門的痛點是缺乏必要的技術標準

第三，探索醫療第三方評價。與醫聯體接軌，醫保費用統籌支付，醫保監管微觀管控。與過去只注重結果審核管理相比，醫聯體的醫保管理應更加注重醫聯體內部上下級醫療機構之間不同醫療行為分工的評價。醫療行為評價的難點在于經驗醫學帶來的不確定性。經驗在一定程度上是不可證偽的，這直接導致一些醫療行為無法被直接觀察和量化評價。

解決這一問題的方法有兩種：一種是利用統計學方法，將相對標準區間設定在經驗醫學引起的不確定性的可接受范圍內，如DGRs技術，已經證明理想是美好的，現實是骨感的；另一種是利用人工智能學習技術。現在，該技術揭示了人工智能技術和貝葉斯算法的綜合應用幾乎可以模擬現實世界中的大量情況。經過反復學習和鍛煉的就醫路徑模型，將為現實世界中醫生醫療行為的合理性提供參考樣本。這種通過人工智能反復學習形成的參考樣本，是醫保支付的重要依據。而且基于人工智能學習技術，建立了醫保支付與醫生技術改進之間的反饋學習機制。一方面，醫保繳費基數計算更準確；另一方面，允許醫生根據醫保支付的基礎，不斷改進醫療行為。

可以預見，下一步，醫保部門將作為第三方使用人工智能技術，高層次組織醫聯體的微觀管理前景令人鼓舞。

面對復雜的市場環境和利益糾葛，醫保部門既要全力以赴落實中央關于醫改的政策，又要警惕歪嘴和尚念經。怎么看，怎么做，尤為重要。

我們要用好習近平總書記治國理政的思想武器，圍繞建設健康中國的總要求，堅持馬克思主義認識論和方法論，準確把握醫聯體建設等醫改中遇到的新問題，正確分析醫療市場供給側變化的正負因素，積極在醫保理論模式、醫保管理理念、醫保管理模式等方面進行全新探索，以適應新時期醫藥衛生體制改革的新形勢。