2009年至2011年3年間,上海市醫保監督檢查部門運用網絡實時監控系統對個人門診和藥店購藥進行監督審核,以防止和打擊欺詐騙保行為。在這期間,該部門成功追回了545.06萬元的“救命錢”,這些資金應該用于治療患者,但被不法分子用于其他用途。

2011年3月4日,該部門的工作人員在網上監控發現,70歲參保人王某的醫保卡出現異常,涉及普陀區、閘北區的6家醫院,結算醫保費用1628.45元。該工作人員立刻啟動了網上實時監控系統,密切關注該醫保卡的就診動向,并與就診醫院聯系。短短1個小時內,該卡在3家醫院掛號8次,結算醫保費用1087.17元,這些異常行為使得網上實時監控系統突然鳴叫,顯示該醫保卡正在同濟醫院掛號。工作人員立即前往,在醫院的全力協助下對還在刷卡結算的吳某進行了有效控制,并報警。

經過調查,30多歲的吳某是上海市無業人員,他在一家社區衛生服務中心盜走王某的醫保卡后瘋狂配藥,涉及金額達545.06萬元。吳某的行為涉嫌冒用其他數張醫保卡,出借、冒用、偽造醫保憑證等違規行為。

上海市醫療保險監督所所長陳興明表示:“參保人員過量儲備或濫用藥品,出借、冒用、偽造醫保憑證等違規行為,是我們監督檢查的重點。我們按照日、月、年各個時間段,對網上實時監控系統設置13個動態醫保監控指標,包括每日門診就診次數、每日就診涉及醫院數等,通過計算機分析系統進行實時篩查,從中發現違規線索。”

據了解,自2008年12月起,上海市醫保監督部門建立了網上預警機制,提前到事中、事前監督醫保監督,及時發現、制止和查處各種違法、違規行為。在這3年間,該部門對立面進行實時監控,面