背景：2016年和2017年，我國國家衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源和社會(huì)保障部先后組織了兩場國家談判，共實(shí)施了39個(gè)特殊藥品的降價(jià)并納入醫(yī)保，其中包括18個(gè)抗癌藥。2018年5月1日，進(jìn)口抗癌藥實(shí)行零關(guān)稅。同年10月，國家醫(yī)保局組織第三次談判，醫(yī)保目錄中的抗癌藥又添17個(gè)，總量達(dá)到35個(gè)。然而，由于醫(yī)保的限制，部分患者需要全額支付超出醫(yī)保報(bào)銷范圍的抗癌藥的費(fèi)用。以廣東佛山為例，惡性腫瘤門診醫(yī)保限額為8萬元，一位患者反饋，包括用藥和檢查，基本5個(gè)月后，就完全自費(fèi)了。部分地區(qū)的醫(yī)保規(guī)定必須住院開藥才能報(bào)銷，或必須通過基因檢測等手段之后才能報(bào)銷等，雖然在臨床防止濫用的手段，但也在無形中加重了患者負(fù)擔(dān)。藥店作為購藥的另一個(gè)重要途徑，由于醫(yī)保不予報(bào)銷、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題普遍存在，也很難發(fā)揮作用，藥店更貴。官方數(shù)據(jù)顯示，2018年，我國基本醫(yī)保基金總支出約為1.7822萬億元，約占衛(wèi)生總費(fèi)用5.8萬億的30%，是我國衛(wèi)生費(fèi)用最大支付方。隨著覆蓋人群和保障水平的逐年提高，醫(yī)保基金壓力也在升級(jí)。從實(shí)際的保障水平看，2017年，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出約為1295億元，規(guī)模較小。對(duì)大多數(shù)家庭來說，商保太貴，通過調(diào)整結(jié)構(gòu)，醫(yī)保可騰出更多空間給抗癌藥。然而，由于醫(yī)保基金壓力大，很多沒治療效果的藥在消耗醫(yī)保，醫(yī)院、藥店的騙保行為也在侵蝕醫(yī)保基金。即使調(diào)整基本醫(yī)保結(jié)構(gòu)，降低騙保與浪費(fèi)比例，再加上商保賠付，癌癥治療很大程度還是得患者買單。評(píng)論：去年金秋，國家衛(wèi)健委醫(yī)院醫(yī)管局印發(fā)了《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》，旨在促進(jìn)抗腫瘤藥物合理使用，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)治療腫瘤疾病的目的，使醫(yī)院有約束。導(dǎo)則要求：初級(jí)和中級(jí)職稱醫(yī)師有普通使用級(jí)抗腫瘤藥物處方權(quán)，副高及以上職稱醫(yī)師有限制使用級(jí)抗腫瘤藥物處方權(quán)。限制使用級(jí)是指未列入基藥目錄、醫(yī)保目錄或國家談判的藥。從用藥安全看，對(duì)限制使用級(jí)腫瘤藥或超使用說明書的特殊情況，副高職稱醫(yī)師開處方是穩(wěn)妥些。從經(jīng)濟(jì)性看，普通使用級(jí)腫瘤藥用量最大、掛鉤醫(yī)保基金使用，宏觀微觀更受關(guān)注。以普通使用級(jí)的新型腫瘤藥物在院內(nèi)使用作為命題，對(duì)于調(diào)整醫(yī)保結(jié)構(gòu)的尺度和進(jìn)度至關(guān)重要。患者必須通過醫(yī)院處方用藥，一要按導(dǎo)則合理用藥，保衛(wèi)醫(yī)保；二要為患者經(jīng)濟(jì)考慮。目前，有一種殘酷現(xiàn)實(shí)是：患者治療惡性腫瘤，已經(jīng)用完本人本年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保限額，必須全部自費(fèi)，超過患者家庭的經(jīng)濟(jì)承受力。這時(shí)，藥企可否讓利一部分，僅由患者支付一部分呢？其實(shí)，很多專利藥企正在做類似的事。享受基本醫(yī)保的腫瘤患者，已付并愿意繼續(xù)付出可承受的財(cái)力治療惡疾；提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)院、醫(yī)生和藥企，不愿見更多因貧困斷藥斷命的事情。實(shí)施起來，需要一套具體辦法使各方利益能合理、共贏。患者年治療費(fèi)用，先以醫(yī)保基金支付額度為主；超出醫(yī)保限額再參考患者家庭收入層次，以此能力為主；再由藥企認(rèn)可并讓利。醫(yī)院能做什么？首先，從藥物可及性上，醫(yī)院是處方通道，必須保證合理用藥、渠道充足。當(dāng)患者從醫(yī)院買不到藥，可能通過非法渠道。至于患者從藥店拿到藥品，合理性很值得推敲。腫瘤領(lǐng)域，越主要出現(xiàn)的對(duì)癥、靶向就是越集中的病譜公約數(shù)，這些用戶需求數(shù)據(jù)構(gòu)成了將來逐步帶量采購用藥方案總費(fèi)用的基礎(chǔ)。對(duì)于罕見病癥、少數(shù)靶向，也正是新藥研發(fā)的對(duì)象。其次，醫(yī)院有責(zé)任按病種、按個(gè)體情況對(duì)患者積極、穩(wěn)妥治療，及時(shí)普及腫瘤藥耐藥性的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，避免治療方案前后矛盾、被動(dòng)。腫瘤科室應(yīng)集中建設(shè)，而非泛泛存在，這很必要。把腫瘤專科建設(shè)得更強(qiáng)，在相當(dāng)長的國民經(jīng)濟(jì)時(shí)期里，就必須集中力量干大事、多干事。充分利用優(yōu)勢科室的醫(yī)療力量，邊服務(wù)、邊積累、邊科學(xué)發(fā)揮，才能逐步扭轉(zhuǎn)藥強(qiáng)于醫(yī)的局面。再次，針對(duì)部分地區(qū)要求必須先做一系列檢查再給開藥，嚴(yán)格按照導(dǎo)則是沒錯(cuò)，不能借此對(duì)患者故意設(shè)立多收費(fèi)目的，醫(yī)院除盡力降低藥價(jià)，腫瘤科室逐步獨(dú)立核算，重病不可取暴利。對(duì)于成熟的腫瘤治療方案，市場上競爭激烈，醫(yī)院以及醫(yī)保應(yīng)及時(shí)意識(shí)到市場降價(jià)作用，對(duì)用藥方案展開類似的帶量采購。現(xiàn)階段，哪怕是對(duì)腫瘤檢測等部分環(huán)節(jié)，進(jìn)行服務(wù)帶量采購。再次，醫(yī)院對(duì)腫瘤疾病嚴(yán)格收緊處方權(quán)，甚至是藥品經(jīng)營端口。預(yù)見未來，即便處方外流時(shí)代來了，腫瘤藥從臨床用藥安全、有效來看，是最后放開的一道墻，從經(jīng)濟(jì)性觀察更是如此。我國將進(jìn)入老齡化社會(huì)，許多腫瘤疾病隨年齡高而多發(fā)，未來一定要借鑒達(dá)到日本國民健康保險(xiǎn)的社會(huì)醫(yī)保水平，才有助于社會(huì)長久穩(wěn)定，保障人民幸福安康。理論上這是順理成章的。最后，醫(yī)院同仁要為包括印度藥、國產(chǎn)藥在內(nèi)的一致性過評(píng)化藥、生物類似藥正名。要基于臨床不良反應(yīng)，幫助患者向包括跨國制藥巨頭、國內(nèi)醫(yī)藥商業(yè)索賠，尋找法律援助甚至制裁。面對(duì)惡性腫瘤疾病用藥“無底洞式”費(fèi)用的恐懼感，不僅醫(yī)保基金有，大多數(shù)國民有普遍忌憚，特別需要頂層治理和宏微觀博弈。只要醫(yī)院、醫(yī)保都竭盡努力，受益群體就能得保障。