2017年，國十七條、GPO、醫聯體、三明聯盟等一系列名詞。令人目不暇接。各地藥品采購政策多變，兩票制涉及的采購目錄準入嚴控、藥價螺旋上升、商業等市場功能不斷受壓，反映出2017年藥品集中采購唯一的“不變”就是持續不斷的“變”。

回顧2017年藥品集中采購的過程，梳理一下嘈雜繁瑣的變化，其實更有利于藥企再次招標。

1、二次議價的詭異演變

今年，“二次議價”無疑占據了頭版。為了促進競爭，更有利于藥品價格的合理化，各地制定市場價格(限價、參考價)和“二次議價”的依據、標準、程序、范圍、期限、對象都不一樣。一些省份創造性地將備受爭議的“二次議價”改為“省入圍，區確定”。今年，許多省份的集中采購文件(山東、湖北、江蘇、福建、江西、廣西等。)未顯示“省級中標”字樣，但省級出現了“評標入圍”、“確認入圍”、“限價掛網”、“直接掛網”等字樣。在此基礎上，所有財團或醫療機構又開始討價還價。其中，印象最深的是江西各區的砍價。

據一家藥企反映，今年7-8月江西第二次議價過程中，省醫院、撫州、吉安與藥企進行“二次議價”，專家第一次還價僅比公司報價低3-4折，而萍鄉專家第一次還價僅比公司報價低1.5-3折。這個價格被戲稱為“斷裂降價”。雖然藥企普遍反映議價后最終的議價結果還是比較理想的，但整體來看，全國各省降價甚至大幅降價的主旋律已經勢在必行。

說到二次議價，必須提到GPO。深圳和上海已經率先采用了GPO團購這一新生事物。山東、湖北、廣西等地，通過不同政策的制定和會議的召開，都透露出了GPO團購的思路。再看深圳和上海已經啟動的GPO，深圳GPO參與藥品的購銷，上海GPO承擔議價平臺的功能。從充分市場競爭的角度來看，深圳和上海的GPO還有很長的路要走。

除了這種官方認可的二次議價，還有一種潛伏已久的二次議價。也就是說，在省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價格并要求醫療機構不得二次議價后，仍有極少數醫院出面與供應商(商業或藥企)再次談判，要求“二次議價”。這種二次議價之所以在現在的環境下還有生存的土壤，一方面是藥價還有較大的壓縮空間，另一方面是醫院、商業、衛生主管部門、醫保主管部門之間的利益博弈。這種二次議價的根本原因還是醫院和醫生收入分配機制的扭曲，導致以藥養醫的不斷出現。

2、帶量采購的虛虛實實

如果說二次砍價讓人頭疼，那么帶量采購就讓人覺得不真實。國家7號文明確規定：“醫院應當按照不低于上一年度實際用藥量的80%制定采購計劃和預算”。“集而用之，量價掛鉤”是集中采購主辦方的初衷，而對于投標企業來說，則是從薄利多銷、攤薄成本的角度做出的價格讓步。但現實情況是，“帶量采購”在一些省市更多的變成了“形左實右”，只談價格不談數量，或者給藥企一個不是基于空中樓閣的初步報告。

事實上，在各省采集采購過程中，實際采購時

今年正式發布《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，提出“鼓勵跨地區、專科醫院聯合采購”。已全面實施醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺(省級公共資源交易平臺)上帶量帶預算聯合采購。“目前有三種跨區域采購方式，特別引人注目。

3354京津冀衛生計生委在京聯合簽約《京津冀公立醫院醫用耗材聯合采購框架協議》，標志著三地醫用耗材聯合采購正式啟動，將加速京津冀市場一體化。

3354“上海、江蘇、浙江、安徽、福建”四省一市綜合醫改組織召開首次聯席會議。會議的一個重要議題是“降低虛高價格，推進藥品耗材聯合采購”。

3354“三明限價聯盟”不斷吸引會員。目前覆蓋13、19市31縣，低價是必然。

跨區域采購到底有多可怕？不妨“窺一斑而知全豹”。以最近剛剛發布的《蘇州市競價、議價、限價掛網藥品帶量采購工作實施方案（征求意見稿）》為例。方案要求“在我市中標產品公布后半年內，對比我省所轄其他城市同類產品的確認成交價格。如果差價顯著(超過5%)，則拉平，最低價為我市中標價格”。

其實廣大醫療從業者關心的不是江蘇省的調價，而是江蘇啟東。今年5月，江蘇啟東已經正式加入三明采購聯盟。按照這種邏輯推演，結果很可能是：江蘇省的競價是前后掛鉤的。低價出臺后，三明聯盟借助啟東市場打入低價楔子，隨后江蘇省價格再次調整聯動。屆時，低價的聯動將無止境。

3、跨區域采購劍指何方

國務院辦公廳在《2017年政務公開工作要點》中指出，將公立醫院藥品納入國家公共資源交易平臺，將依法應當公開的交易公告、資格審查信息、交易過程信息、交易信息、履約信息統一在平臺上發布，促進公共資源配置全過程透明運行。因此，不難看出，省級平臺在藥品集中采購中的作用將逐漸淡化，“價格決定者”的地位將開始從“價格干預者”轉變。二、看主體：隨著各地“醫聯體”、“醫聯體”、“專科聯盟”、“采購團”的出現，特別是隨著總額預付項目在各地的推廣實施，醫療機構在議價中的主體地位將進一步提高，分類采購下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。

以浙江為例。僅2017年3月，浙江衢州、義烏、湖州、舟山、紹興等市縣相繼發布藥品采購公告。在一些地區，醫院藥品議價由基層財團或單個醫院進行。早在2015-2016年，溫州、寧波等醫改試點城市已經陸續開展了多輪藥品集中采購。溫州市公立醫療機構藥品采購聯合體2015年第一批采購中，部分產品規格降幅高達70%。

2016年11月25日《浙江省衛生計生委、省財政廳、省人力社保廳關于全面開展公立醫療機構藥品采購新機制試點的實施意見》正式發布，《意見》中正式提到：

3354鼓勵公立醫院(不含省級醫院)與醫聯體、醫療集團等形成采購共同體。或者跨地區聯合采購。

3354家省級公立醫院可自主談判采購價格，或與市縣(市、區)醫療機構組成采購共同體，或加入市縣(市、區)采購共同體。

3354原則上由政府辦基層醫療衛生機構組成縣(市、區)采購共同體議價。

《意見》中明確規定，醫院藥品實際銷售價格與進價之間的差額，應當上繳同級財政，經審核后返還醫療機構。所以各地醫療機構都趨之若鶩，降價熱情空前高漲。在藥品采購碎片化的背景下，新形勢下，藥品推廣正從布道者向合作者或跟隨者轉變，醫療價值驅動的概念應運而生，即“醫事驅動市場策略轉型臨床醫生審批銷售執行藥品采購數量新一輪集中采購準入(目錄價格)”。一個產品最終能被市場一線認可的是什么？其實也是靠這種銷售驅動的模式。

可惜國內很多藥企總是以碎片化的方式對待“藥品采購就是銷售過程”，這應該是一個系統化的東西：招標就是招標，銷售就是銷售，學術就是學術，業務就是業務。因此，應該系統地研究、分析和解決藥品碎片問題。但由于藥企自身的原因，以更碎片化的視角看待局部現象，最終未能取得良好效果。地方醫療機構(聯合體)通過分而治之、逐步打破、分點給援等方式降低藥價。最后，各省平臺統一進行定期聯動，收獲低價水果。

4、碎片化藥價 “一碎到底”

作為醫療從業者，我希望藥品能有合理的利潤，因為企業需要持續健康發展，視企業為家的員工希望得到進步和成長；作為一名普通消費者，希望得到質優價廉的藥品，減輕疾病的痛苦，提高生活質量。某種程度上，基于公眾利益，確實有必要對藥品價格進行監管。

單純將藥品采購價格交由市場監管或行政監管，并不會真正起到“效率優先，兼顧公平”的作用。從行政管理的角度來看，應該更多地從完善價格資源配置的指導依據的角度來考慮問題，體現在價格水平上，即一味降低藥品價格是不可持續的，是違背市場規律的，這樣做的后果只能是抑制和扭曲醫藥企業的創新發展。藥品價格政策的制定應充分考慮既能在減輕群眾負擔的前提下激發藥品生產企業創新發展活力，又具有政策推動的邏輯性和可執行性，能體現藥品價格管制的成熟性和先進性。通過近幾年的相關措施，不難看出路徑已經存在。關鍵是看決策者如何結合實際情況制定措施，強化措施。