按病種付費截止日期臨近，各省忙著發文。

近一個多月來，全國已有三分之一的省份陸續出臺了按病種付費的相關政策文件。

據筆者初步統計，遼寧省從9月6日開始“打響第一槍”，隨后幾乎每周都有2-3個省份出臺相關政策文件，甚至最晚的10月24日江西、廣西也在同一天出臺政策文件。

截至記者發稿時，已有11個省市出臺了按病種付費的相關實施文件或其征求意見稿：

事實上，早在年初，國家發改委《關于推進按病種收費工作的通知（發改價格〔2017〕68號）》號文件就明確規定，所有二級及以上公立醫院選擇一定數量的病種按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前按病種收費不少于100個病種。并附上320個備選疾病。

年中《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見（國辦發〔2017〕55號）》明確提出，2017年起，全面實施以按病種付費為主的多元復合醫保支付方式。

輔助用藥的好日子到頭了！

雖然按病種付費以前也出現過，但只是在部分試點地區和醫院實行，所以對輔助用藥的影響還沒有真正體現出來。

按病種付費是相對于按項目收費而言的，其前提實際上是費用控制模式，這是一種仿照美國DRGs的費用控制模式，是管理式醫療的重要方法。

按病種付費后，患者從入院開始就按照疾病治療管理流程接受規范化治療，最終達到臨床療效標準。診斷、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品、醫用耗材等全過程發生的所有費用都明碼標價，醫院按標準收費，醫保和患者按規定比例支付。比如患者患了急性闌尾炎，要在公立三甲醫院做手術，按照項目付費模式，不確定治療費用會有多少。但是按照疾病賠付模式，只要被醫生診斷為急性闌尾炎，就可以立刻知道治療費用。

按病種付費后，實際治療費用超過的，由醫院自行消化。所以醫院和醫生肯定會按照臨床路徑進行診療，砍掉沒有實質性治療作用的輔助藥物。

然而，在我國的藥品市場上，輔助用藥數量眾多，這一點從很多地區的輔助用藥清單或監測藥物中就可以看出來。目前我國輔助用藥市場非常巨大，很多醫院銷售的大部分都是輔助用藥。據業內人士估計，在一些醫院，輔助用藥在醫院藥品中的比例甚至高達60%至70%。

一項調查顯示，我國98%的醫療機構存在不合理/不規范使用輔助用藥的情況。

其中，專家認為，目前臨床使用不合理或需要管理的輔助用藥主要包括中藥注射劑、腫瘤患者化療以外的藥物，如胸腺肽、神經營養藥物等，以及其他療效不確定的藥物。

臨床上應用輔助藥物的真正意義在于提高一線治療藥物的療效，減少藥物不良反應，提高患者生活質量，縮短住院時間，加快疾病恢復。無論從治療價值還是經濟成本來看，輔助藥物都不應該占據主要地位。

然而，“安全無效”的藥品卻成了中國最貴的藥品，這已經成為一種奇特的怪現象。這不僅浪費了大量的國家資源和醫保資金，也加重了患者的負擔，進一步惡化了醫患關系。

事實上，2015年底，國家衛計委等五部委聯合發布了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》號文件，越來越多的地市發布了《輔助用藥目錄》和《監測重點品種目錄》，加強對這些品種的管理。但由于目前按病種付費的管理還沒有完全實施，各地上市的品種只是局部或小范圍受到影響，尚未帶來致命打擊

這一政策一旦全面實施，將對醫院管理帶來巨大的挑戰。因此，有專業人士指出，在這樣的大趨勢下，醫院要做好兩件事：一是做好服務；二是提高技術水平，縮短病程，嚴格控制費用，以獲取利益。

這對中國的藥品市場是一個巨大的沖擊。對于國內大部分藥企來說，由于整體R&D水平較低，如前所述，我們的市場上“安全無效藥”太多，甚至很多藥企都是靠這些輔助用藥生存的。

這一政策一旦實施，中國醫藥市場勢必重新洗牌。因此，企業需要回歸藥品本質，提高R&D能力，保證療效顯著的藥品質量，增強市場競爭力；另一方面，要控制成本，增加降價空間。因此，具有較強藥物創新能力和R&D實力的企業是有利的，如恒瑞藥業、優諾康、東陽廣藥、康弘藥業等具有較強R&D實力的企業。

對于地方監管部門來說，地方沒有能力制定科學合理的標準。實施細則不是拍腦袋就能制定出來的，需要科學的驗證和研究，要根據中國的特點形成，有嚴謹科學的標準。各地需要根據本地區的常見病、多發病，制定臨床路徑，逐步深化。

注：鐘、李進、甄建存等。《我國輔助用藥應用現狀及管理對策初探》在本文中被提及。