經過多年的不懈探索，蘇州醫療保險制度在公平性和公共服務均等化方面取得了互利共贏的成果。參保對象全覆蓋、同類人員繳費標準相同、經辦服務一體化，讓城鄉各類群體都能享受到公平的機會和服務；多層次保障體系的建立，使所有參保人員都能享受多層次的醫療保險待遇，尤其是率先實施的“四位一體”醫療救助制度和一體化管理，堪稱全國典范；網格化服務體系、電子化服務平臺和社保權益數字化獲取渠道的建立，提高了服務的便捷性。多手段管理、全程醫保監管、有章可循的就醫管理，保證了醫保管理功能的可持續性。

蘇州市社會醫療保險制度自實施以來，一直在為實現制度的公平和服務的平等而不懈努力，并取得了互惠互利的成果。基本醫療保險制度，早已打破了戶籍、城鄉、職業、年齡等界限和壁壘。讓生活在蘇州的城鄉各類群體共享社會發展成果，公平享受與經濟發展相稱的待遇水平和服務。同時，城鄉醫保公共服務均等化也是一種公平，促進了制度公平與效率的統一，促進了全民醫保更加公平、更加可持續的發展。

1、確保享受參保服務的公平性

1.1參保對象全覆蓋

蘇州打破了人員身份和地域限制，以社會從業人員和非從業人員為標準界定，逐步形成了職工醫療保險和城鄉居民醫療保險兩大基本制度。職工醫療保險范圍從機關、企事業單位職工逐步擴大到個體工商戶及其雇工、靈活就業人員、60年代退休人員、在本市登記就業的外國人、港澳臺人員。截至2016年底，全市參加醫療保險的職工人數達到635.1萬人；城鄉居民醫保覆蓋城鄉老年居民、兒童學生、被征地人員等。全市城鄉居民參保276.8萬人，參保率99%。兩項基本醫療保險制度覆蓋各類社會成員，參保總人數達911.9萬人，早已超過全市戶籍人口678.2萬人。“老蘇州”、“新蘇州”乃至“外蘇州”的每個人都可以參加適合自己的基本醫療保險。

1.2同類人員同等繳費標準

職工醫療保險費由單位和職工分別按8%和2%的比例繳納，地方補充醫療保險和大額醫療費用采取社會共濟的形式，由單位和個人分別承擔；城鄉居民醫保根據不同人群的疾病風險分為非從業居民、中小學生和兒童，確保同類人員的繳費標準完全一致(見表1)。

1.3經辦服務一體化

2012年，蘇州9個統籌地區全部實現城鄉居民醫保制度整合，全市建立起覆蓋全民、管理規范、服務到位的城鄉醫保公共服務體系。市社保中心負責當地職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的登記、支付和醫療費用報銷工作。在組織結構和管理體制上實現了職工醫療保險和城鄉居民醫療保險管理一體化，基金規模明顯擴大，實現了每年收支平衡，略有結余。

在整合管理資源的同時，積極推進市、區、街道(鄉鎮)、社區(村)四級社會保障服務網絡建設。目前，已建成社區(村)勞動保障服務站1941個，有2326個

按照“一制兩級”的制度框架，建立以基本醫療保險、補充醫療保險、大額醫療費用社會救助和社會醫療救助為基礎的多層次社會醫療保障體系。所有參保人員均可享受全方位的醫療保險待遇，包括門診、門診特定項目和住院醫療保險待遇，構成參保人員基本醫療保險。根據權利義務對等的原則，不同類別的人享受不同的待遇。比如職工醫保參保人門診用光了個人賬戶金額，當地補充保險可以承擔一定比例的門診費用，住院期間享受的待遇沒有上限，而居民醫保的門診和住院有限制。門診、門診特定項目、住院醫保待遇相輔相成，體系清晰，層次遞進，發揮“基本保障”和部分“重疾保障”的功能。2016年底，蘇州市職工醫保和居民醫保制度范圍內，參保人員大病醫療費用醫保基金支付率分別為91.4%和76.24%，超額完成新醫改80%和70%的階段性目標。

2確立待遇享受的多層次

在基本醫療保險待遇的基礎上，整合創新了醫療救助制度，建立了“保費救助、實時救助、年度救助、自費救助”四位一體的社會醫療救助體系。各類參保人員享有同等救助權利，救助對象以是否為貧困家庭成員(衛生、民政、工會、殘聯等部門負責資格審查)和醫療費用是否超過一定金額為標準確定，體現了向重疾患者和向困難群體傾斜。同時，社保部門實行社會醫療保險和社會醫療救助“一體化”管理，服務效率和均等化水平，特別是制度的公平性和可獲得性得到空前提高。據統計，2016年蘇州市共有45994人享受年度救助，人均救助金額2792元，補償率28.52%；785人享受自費救助，人均補償7935.79元，補償率37.9%；967人享受實時醫療救助，累計129864人次，基金支付6778.46萬元；同時免除9449人保費共計176.86萬元。

2.1醫保待遇多層次

2000年，蘇州市實施《城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》(蘇勞社〔2000〕10號)，首批4.7萬參保人率先實現刷卡就醫。參保人只要在統籌地區就醫、購藥，從門診到住院都是刷卡支付。醫療救助政策實施后，醫保卡和救助卡合二為一，使救助對象刷卡享受基本醫保待遇，醫療費用得到實時救助。費用的“打折”直接完成，一步到位就能享受到福利。

2.2醫療救助一體化

2.3就醫刷卡快捷精準

2004年，蘇州在全省率先建成醫療保險三層應用系統，實現醫療機構與社保機構醫療費用實時結算；2012年，金保工程(一期)上線運行，為各類醫保群體建立統一的信息平臺；同時，通過系統和部門整合，將社保服務延伸到全市街道(鎮)、社區(村)，并與財政、地稅、醫療機構、銀行等部門聯動，形成縱向連接四級機構、橫向跨越五大險種、連接相關部門、覆蓋全民的網格化社保管理服務體系。

3提升經辦服務的便捷性

自2006年在市區開展網上申報業務以來，已逐步推行十項網上辦理業務。通過“網上社保申報”，參保單位可以辦理ins

蘇州社保依托社保信息系統，通過多種形式的報表、查詢等數字化手段，建立了城鄉一體的多層次、多樣化的社保權益網格化服務體系，讓群眾隨時隨地通過不同查詢渠道及時了解參保情況和最新社保信息。自2012年首次發布《社會保險個人權益記錄單》以來，逐步建成了“門戶網站、觸摸屏查詢系統、社保短信服務、LED顯示屏系統、社區街道基層平臺、12333”六位一體的社保公共服務平臺。市民可就近獲取最新信息，為參保員工營造“安心、知行”的氛圍。目前門戶網站已經增加了手機版，查詢更加方便。

3.1建立網格化的經辦服務體系

3.2建立電子化的經辦服務平臺

通過實施“總預算優先、按病種付費、按服務項目付費、按床日付費”的復合付費方式，加強醫保基金支出管理的可控性和規范性，確保參保人員享受更好的醫保服務。同時，注重誠信等級管理，對定點單位實行A、B、C等級動態管理，做到信用等級有升有降，倡導定點單位誠信自律管理；注重社會監督，通過建立由醫保、醫療衛生、物價管理等專業人員組成的專家評審委員會，聘請醫保義務監督員等方式，督促定點單位加強服務。

3.3建立數字化的社保權益獲取渠道

多年來，蘇州建立了較為完善的監管體系，依靠科技創新實現了監管新突破。一方面，通過在定點醫療機構安裝攝像頭，與信息數據進行交叉比對，對定點醫療機構實施實時遠程監控，使非法使用醫保基金的不法分子無處藏身，解決了以往醫保檢查取證難的問題；另一方面，實施智能醫保審核系統，充分利用醫保海量數據資源，科學設置管理規則，在海量數據中實現醫保審核全覆蓋，將事中事后監管提升到事前事中“全流程”。

4保障管理功能的可持續

“有法可依”是公平管理的前提。2014年發布《蘇州市社會基本醫療保險參保人員門診就醫管理辦法(試行)》，2016年以市政府令的形式發布《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》，再次明確了違規的形式和內容。目前，觸犯刑律的，被保險人違法行為情節輕微的，將被依法追究刑事責任，如暫停信用卡實時支付、追回違規使用金額等。2011年，蘇州、江蘇省首例醫保詐騙案經法院判決，11名不法分子分別被判處一年半至三年半有期徒刑。

黨的十八大和十八屆三中全會都對公共服務均等化提出了明確要求。蘇州多年的實踐探索初步達到了目標，但人民群眾對均等化水平的要求越來越高。未來，只有進一步深入研究，強化內在質量，提供外在服務，借力科技，善于創新，努力滿足人民群眾更加迫切的普遍愿望，才能在新常態環境下實現醫保管理服務的新發展。

詳見《中國醫療保險》雜志2017年第4期。