文|王東進(jìn)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金(簡(jiǎn)稱“醫(yī)保基金”)是人民群眾的救命錢，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱“醫(yī)保制度”)的命脈，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度賴以生存和發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，我們必須始終把打擊騙保、加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全、提高基金使用效率和效益作為深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、全面建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)療保險(xiǎn)體系的中心環(huán)節(jié)和重要任務(wù)，狠抓實(shí)際、抓細(xì)節(jié)。

以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，維護(hù)基金安全。繼今年2月25日頒布《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)明確提出要完善嚴(yán)格有力的基金監(jiān)管機(jī)制，扎緊醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子后，今年4月27日，習(xí)近平總書記主持召開(kāi)中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十三次會(huì)議，審議通過(guò)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。要堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管、懲戒失信、鼓勵(lì)誠(chéng)信，構(gòu)建全領(lǐng)域、全過(guò)程基金防控機(jī)制，維護(hù)社會(huì)公平正義，促進(jìn)醫(yī)療保障體系健康可持續(xù)發(fā)展。

習(xí)近平總書記的一系列重要指示和黨中央、國(guó)務(wù)院的重大決策部署，不僅為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體制改革、加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全指明了方向，也為如何完善嚴(yán)格有力的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制、扎緊醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度的籠子，勾畫了清晰的路徑和建設(shè)藍(lán)圖。只要深入學(xué)習(xí)貫徹這一系列指示精神和決策部署，就能以中國(guó)特色的制度優(yōu)勢(shì)和監(jiān)管機(jī)制，破解醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的世界性難題，開(kāi)創(chuàng)新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的新局面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、高效、合理使用，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加公平穩(wěn)定運(yùn)行和健康可持續(xù)發(fā)展。

在本文中，我將自己學(xué)習(xí)上述重要指示精神的思考和對(duì)完善嚴(yán)格有力的資金監(jiān)管機(jī)制的一孔之見(jiàn)概括為“系統(tǒng)集成，協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控”，與讀者共勉，祈求指正。

(一)

醫(yī)療保險(xiǎn)是以社會(huì)統(tǒng)籌基金為基礎(chǔ)，以基金的管理(監(jiān)督)和運(yùn)營(yíng)為中心環(huán)節(jié)，以基金的合理使用(支付)為主要方式，以基金的完整安全和收支的長(zhǎng)期平衡為健康可持續(xù)發(fā)展的核心支撐的重大民生保障制度安排。基金的籌集、管理、使用、保障和結(jié)余等每一個(gè)環(huán)節(jié)的情況，都直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和發(fā)展，直接關(guān)系到人民群眾的權(quán)益和社會(huì)的公平正義。醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和人民權(quán)益的極端重要性怎么估計(jì)也不為過(guò)。因此，打擊騙保，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的完整和安全，確保基金的合理高效使用和收支的長(zhǎng)期平衡，始終是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和建設(shè)的中心環(huán)節(jié)和首要任務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度(尤其是基金)涉及面廣、利益主體多、管理鏈條長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多、醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱、第三方支付機(jī)制等特殊性，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性經(jīng)常受到各種風(fēng)險(xiǎn)(如道德風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等)的攻擊和侵蝕。)，而醫(yī)保管理(尤其是基金監(jiān)管)的任務(wù)非常重要。因此，打擊騙保、維護(hù)基金安全不僅是困擾和制約我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平穩(wěn)健運(yùn)行和優(yōu)質(zhì)健康可持續(xù)發(fā)展的突出矛盾(隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展、基金規(guī)模的擴(kuò)大、保障效益的提高，這種矛盾不僅會(huì)增加，騙保手段也會(huì)翻新)，也是全球醫(yī)療保險(xiǎn)治理的重大問(wèn)題。人們常說(shuō)“醫(yī)保是世界性難題”。在相當(dāng)大的意義上，它的“難”主要在于此！隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，基金規(guī)模越大，保障水平越高，欺詐、騙保等侵蝕醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)在上升。背后的深層邏輯是人性貪婪的一面在作祟。

據(jù)國(guó)際反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐組織(GHCAN)估計(jì)，各國(guó)每年因騙保造成的損失約為2600億美元，相當(dāng)于全球衛(wèi)生總支出的6%。根據(jù)CAIF的數(shù)據(jù)，美國(guó)3%-10%的醫(yī)療費(fèi)用是由欺詐性保險(xiǎn)造成的。英國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)(IFT)估計(jì)，欺詐性的保險(xiǎn)欺詐使每個(gè)英國(guó)家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)支出每年增加約50英鎊。

打擊欺詐和保險(xiǎn)詐騙，加強(qiáng)資金監(jiān)管，是當(dāng)今世界各國(guó)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和艱巨任務(wù)。無(wú)論是美國(guó)、德國(guó)、韓國(guó)還是新加坡，雖然監(jiān)管模式不同(有的由政府專門機(jī)構(gòu)監(jiān)管，有的依托社會(huì)組織)，但其目的都是千方百計(jì)打擊和懲治欺詐和保險(xiǎn)欺詐行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

(二)

正確認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢(shì)，剖析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的深層根源，分析其共性和特點(diǎn)，是科學(xué)預(yù)防、精準(zhǔn)施策、標(biāo)本兼治的必要前提。

我們必須正視醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域存在大量違法違規(guī)行為(簡(jiǎn)稱“三違”)，騙保活動(dòng)猖獗。據(jù)調(diào)查，有一些類型：偽造病歷，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)；名義住院；更換藥品、耗材、物品和治療項(xiàng)目；應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍；利用社保卡套取現(xiàn)金、倒賣醫(yī)保藥品非法牟利；醫(yī)保經(jīng)辦人員給不法分子開(kāi)綠燈，合謀騙保；成立“公司”行騙；醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用退錢的方式，公開(kāi)拉人進(jìn)醫(yī)院“體檢”，專門騙取貧困戶補(bǔ)貼，等等。根據(jù)部分省市的調(diào)查，騙保犯罪已由過(guò)去的個(gè)體犯罪向群體犯罪轉(zhuǎn)變，由局部犯罪向跨區(qū)域犯罪轉(zhuǎn)變，由線下犯罪向線上(網(wǎng)絡(luò))犯罪轉(zhuǎn)變。其名目之多，形式之多，危害之大，令人震驚。一些惡性保險(xiǎn)詐騙案件(如沈陽(yáng)兩家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡意保險(xiǎn)詐騙案，湖南長(zhǎng)沙某保險(xiǎn)詐騙團(tuán)伙保險(xiǎn)詐騙案等。)被媒體曝光或被公安機(jī)關(guān)抓獲，在社會(huì)上產(chǎn)生強(qiáng)烈反響，也引起國(guó)家高層高度重視，指示必須嚴(yán)查。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，特別是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以后，應(yīng)該說(shuō)領(lǐng)導(dǎo)從理論上和原則上都非常重視打擊騙保，強(qiáng)調(diào)基金監(jiān)管。他們也想了很多辦法，采取了很多措施，尤其是地方醫(yī)保管理部門(如上海、成都、蘇州等。)紛紛創(chuàng)新監(jiān)管體制機(jī)制，出臺(tái)地方性法規(guī)，與相關(guān)部門聯(lián)合執(zhí)法，運(yùn)用現(xiàn)代科技手段加強(qiáng)資金監(jiān)管，打擊騙保行為。但總體來(lái)看，與醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展和人民群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的訴求相比，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管(尤其是行政監(jiān)管)和對(duì)騙保騙保行為的懲處力度相形見(jiàn)絀，普遍存在“失之于寬、失之于軟”的問(wèn)題(有時(shí)對(duì)“三違”等騙保行為甚至處于無(wú)奈的被動(dòng)尷尬狀態(tài))，成為醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的障礙。

(3) 3)

隨著形勢(shì)的發(fā)展、認(rèn)識(shí)的深入和問(wèn)題的暴露，各級(jí)政府和醫(yī)保部門越來(lái)越重視加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，打擊騙保的力度也在不斷加大。尤其是2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，打擊欺詐和保險(xiǎn)欺詐工作被放在了更加突出的位置。組織開(kāi)展了打擊欺詐和保險(xiǎn)欺詐專項(xiàng)行動(dòng)，連續(xù)開(kāi)展打擊欺詐和保險(xiǎn)欺詐宣傳月、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查和“雙隨機(jī)一公開(kāi)”檢查，與衛(wèi)健委、公安、藥監(jiān)等部門開(kāi)展聯(lián)合行動(dòng)，開(kāi)展醫(yī)保基金信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作，建立社會(huì)監(jiān)督和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等專項(xiàng)治理系列活動(dòng)，啟動(dòng)起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)。通過(guò)加強(qiáng)法制建設(shè)，以法律法規(guī)為有力武器，進(jìn)一步規(guī)范基金監(jiān)管，確保基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益。

2018年下半年以來(lái)，全國(guó)共查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店26.4萬(wàn)家，占“二套機(jī)構(gòu)”總數(shù)的30%以上，直接追回“三違”資金115.56億元。在此期間，僅國(guó)家醫(yī)保局就接到騙保舉報(bào)11400余起(其中1600余起移交地方)，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人601人，涉及案件699起。這一舉措對(duì)發(fā)動(dòng)群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)騙保騙保線索，鎖定騙保證據(jù)起到了至關(guān)重要的作用。

醫(yī)保監(jiān)督管理的系列活動(dòng)，不僅節(jié)約了相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)保基金，也打擊了騙保的囂張氣焰，起到了極大的震懾作用。對(duì)增強(qiáng)新生的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的公信力，增強(qiáng)加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全的決心和信心，也有很強(qiáng)的激勵(lì)作用。

(4).

與國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐相比，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐有其共性和特點(diǎn)。其特點(diǎn)是手段、渠道、范圍廣得多，也可稱為“廣義詐騙、保險(xiǎn)詐騙”。與許多發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)保基金監(jiān)管更加艱巨復(fù)雜，騙保活動(dòng)更加猖獗，對(duì)醫(yī)保基金的侵蝕更加嚴(yán)重。根本原因在于國(guó)際上除了這一領(lǐng)域的“常見(jiàn)病”之外，還有很多“局部病變”(特征)，即人性中貪婪的“底層邏輯”導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)。即制度缺陷(“漏洞”)、體制和制度弊端、政策問(wèn)題、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等影響因素相互疊加，顯性和隱性、有形和無(wú)形、直接和間接、廣義和狹義欺詐與保險(xiǎn)欺詐相互交織，更復(fù)雜、危害更大

1.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，特別是“四分開(kāi)”改革長(zhǎng)期沒(méi)有落實(shí)到位。“管家分開(kāi)”的舊格局一直沒(méi)有突破。在“管家分開(kāi)”的名義下，監(jiān)督者和被監(jiān)督者的角色和利益往往被混淆，甚至“綁在一起”，形成事實(shí)上的“隔離墻”，監(jiān)督之箭難以穿透。

2.處于壟斷地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅具有極高的市場(chǎng)集中度(獨(dú)占醫(yī)療市場(chǎng)份額的85%以上)，還被冠以“公益性”的標(biāo)簽。導(dǎo)致市場(chǎng)監(jiān)管的“看不見(jiàn)的手”難以發(fā)揮作用，政府的“看得見(jiàn)的手”(行政監(jiān)管)也顯得“無(wú)能為力”，甚至“無(wú)能為力”。

3.現(xiàn)代醫(yī)院管理制度(法人治理結(jié)構(gòu))、符合醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點(diǎn)的人事管理和薪酬制度等。尚未真正建立和完善，醫(yī)院內(nèi)正常的補(bǔ)償渠道不暢通、不到位，有意無(wú)意、或明或暗地助長(zhǎng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員逐利創(chuàng)收行為的沖動(dòng)，其中“三違”(過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥)、“三元一湯”(三元一湯)和“三元一湯”人均使用量是發(fā)達(dá)國(guó)家或歐共體國(guó)家的幾倍甚至十幾倍。其實(shí)這是一種制度性、系統(tǒng)性的“騙保騙保”。淡定的“微笑服務(wù)”中，醫(yī)保基金當(dāng)“唐僧肉”吃。這是對(duì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用極其嚴(yán)重的侵蝕和巨大的浪費(fèi)(恐怕可以稱之為“天下第一”)。

4.藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)等價(jià)格改革。沒(méi)有到位和配套。公平、充分競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格形成機(jī)制和市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用在相當(dāng)程度上被排斥。無(wú)論是取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成(實(shí)行“零差率”)，還是用虛高的藥價(jià)“擠”出“水”，往往都是“按下葫蘆起了瓢”，有時(shí)甚至是按下了。

5.醫(yī)保基金監(jiān)管職能分散，相關(guān)部門之間缺乏穩(wěn)定、順暢、高效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，往往是“各吹各的喇叭，各唱各的調(diào)”，未能形成緊密有力的監(jiān)管合力。不可避免地出現(xiàn)了“九龍治水3354不旱必澇”的現(xiàn)象，被戲謔地稱為。

6.一些地方政府在不正確的政績(jī)觀的驅(qū)使下，不按照醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)辦事。他們以“為群眾做好事”為名，隨意打開(kāi)政策口子，對(duì)部分弱勢(shì)群體實(shí)施“重疊床位”式過(guò)度保障，不僅浪費(fèi)了有限的醫(yī)保資金和醫(yī)療資源，還造成了新的社會(huì)不公，甚至誘發(fā)了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)大肆招收“貧困患者”的“奇事”。

7.醫(yī)保權(quán)責(zé)不夠清晰，特別是政府對(duì)城鄉(xiāng)居民的普惠性補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)比例失衡，導(dǎo)致人民群眾自我保護(hù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)保基金關(guān)注度低，參與監(jiān)管的自覺(jué)性、主動(dòng)性和積極性不足。即使看到一些欺詐行為(如服用、銷售醫(yī)保藥品)，也視而不見(jiàn)，采取“與己無(wú)關(guān)，高高掛起”的態(tài)度，這是醫(yī)保藥品買賣這個(gè)離奇“行業(yè)”(其他國(guó)家可能很難有這個(gè)“行業(yè)”)的重要社會(huì)根源。

8.醫(yī)療保障法制建設(shè)滯后，既沒(méi)有醫(yī)療保障法，也沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督法(《條例》)。醫(yī)保管理部門監(jiān)管職能不明確，缺乏法律授權(quán)。很多時(shí)候很難依法懲治詐騙、保險(xiǎn)詐騙的違法行為，有時(shí)很被動(dòng)，很無(wú)奈。

(5)

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，打擊騙保行為，既要借鑒國(guó)際慣例和一般經(jīng)驗(yàn)，又要從我國(guó)實(shí)際出發(fā)，用中國(guó)的“藥方”治“局部病灶”。習(xí)近平總書記的重要指示和精神是最好、最有效的“中國(guó)藥方”。要“按方抓藥”，通過(guò)制度整合，編織扎緊醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，建立健全協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控，形成嚴(yán)格有力的基金監(jiān)管機(jī)制，加快法制建設(shè)，完善醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)體系，實(shí)現(xiàn)法律監(jiān)管。

3354系統(tǒng)集成加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，根源在于制度，在于為醫(yī)保基金監(jiān)管編織制度籠子。如何才能編織好醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子？最根本和最有效的方法是遵循“GAI比法國(guó)容易”的原則。不僅要不斷推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，還要建立和完善有效高效的醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制等。將醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)領(lǐng)域的各種監(jiān)督管理制度與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用相結(jié)合，構(gòu)建全面的監(jiān)管體系。黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央對(duì)制度建設(shè)的創(chuàng)造性貢獻(xiàn)，就是按照“以GAI為法，由易到難”的原則，建立健全制度體系，使各項(xiàng)制度走向成熟。所謂“法之于GAI”，就是注重制度的系統(tǒng)性，使各種制度相互銜接、相互聯(lián)系、相互支撐、相互促進(jìn)，形成制度體系，釋放制度的合力。所謂“簡(jiǎn)單的事”，就是注重制度的可操作性和有效性，使制定的制度清晰、具體、適用、有效。俗話說(shuō)“籬笆扎得牢，流浪狗過(guò)不去”。只有將與醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)的制度整合成一個(gè)覆蓋全領(lǐng)域、全過(guò)程的綜合監(jiān)管制度籠子，不給騙保者留下“制度漏洞”，才能從根本上防控體制性、系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮制度監(jiān)管的強(qiáng)大功能和優(yōu)勢(shì)，從制度上確保醫(yī)保基金的完整和安全。

3354協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控。系統(tǒng)集成是嚴(yán)密有力的資金監(jiān)管機(jī)制的前提基礎(chǔ)，具有根本性、全局性、穩(wěn)定性和持續(xù)性。監(jiān)管的協(xié)調(diào)是建立嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制的關(guān)鍵，是確保監(jiān)管體系有效性得以充分發(fā)揮的中心環(huán)節(jié)。系統(tǒng)的生命在于它的實(shí)現(xiàn)。一個(gè)好的、系統(tǒng)的監(jiān)管體系，如果不落實(shí)、不執(zhí)行、不到位，就會(huì)形同虛設(shè)。這次抗疫斗爭(zhēng)的一個(gè)成功經(jīng)驗(yàn)就是建立了由國(guó)家衛(wèi)生健康委牽頭協(xié)調(diào)，相關(guān)部門參與、配合、共同負(fù)責(zé)的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。這為我們完善嚴(yán)格有力的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制提供了深刻而有益的啟示：在系統(tǒng)整合醫(yī)保基金監(jiān)管體系的前提和基礎(chǔ)上，建立健全由國(guó)家醫(yī)保局牽頭、相關(guān)部門協(xié)調(diào)、共同參與、通力合作、共同負(fù)責(zé)的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。只有聯(lián)防聯(lián)控，才能匯聚成覆蓋全領(lǐng)域、全過(guò)程的嚴(yán)格資金監(jiān)管“雷霆之力”。協(xié)調(diào)聯(lián)防聯(lián)控要注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：一是強(qiáng)化醫(yī)保部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職能和權(quán)限，特別是賦予其與其職責(zé)相匹配的職能定位和法律授權(quán)。第二個(gè)是clari

3354實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管手段和工具，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)”、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人臉識(shí)別等現(xiàn)代技術(shù)。建立和完善網(wǎng)絡(luò)化、全景化的保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管預(yù)警信息系統(tǒng)(這也是當(dāng)今世界許多國(guó)家的通行做法)，對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)和使用實(shí)施實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。近年來(lái)，許多地方(如天津、上海、江蘇、寧夏等。)在這方面走在了前面，取得了積極的成果。在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加快實(shí)施實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。

3354完善法治，依法監(jiān)管。這是完善嚴(yán)格有力的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制的根本途徑和支撐保障。在修訂社會(huì)保險(xiǎn)法的基礎(chǔ)上，要盡快出臺(tái)醫(yī)療保障法，制定和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等。并把法律法規(guī)作為國(guó)家加強(qiáng)監(jiān)管、打擊騙保、鼓勵(lì)誠(chéng)信、懲罰失信的重型武器。真正做到依法監(jiān)管、依法行政，從根本上維護(hù)基金安全，維護(hù)人民權(quán)益，維護(hù)社會(huì)公平正義。

3354建設(shè)一支高素質(zhì)高水平的專業(yè)監(jiān)理隊(duì)伍。醫(yī)保基金監(jiān)管，說(shuō)到底是對(duì)人的行為的監(jiān)管，也要靠人來(lái)監(jiān)管。監(jiān)管嚴(yán)不嚴(yán)格，要看執(zhí)行的人。以人為本才是決定性因素。因此，需要培養(yǎng)一支政治強(qiáng)、能力超群、既善于監(jiān)督又善于監(jiān)督的隊(duì)伍。它既有監(jiān)督的能力，也有監(jiān)督的權(quán)力。是一支愛(ài)崗敬業(yè)的醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)隊(duì)伍。這樣，一個(gè)群防群控、社會(huì)預(yù)防、社會(huì)控制相結(jié)合的專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍，才能“把該做的事做對(duì)”，才能不斷利用和落實(shí)好系統(tǒng)集成、聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制、現(xiàn)代科技手段、法律法規(guī)等優(yōu)勢(shì)。把它們轉(zhuǎn)化為打擊欺詐和詐騙的磅礴力量和監(jiān)管效能，從而切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的完整和安全，維護(hù)廣大人民群眾的權(quán)益。