編者按：以按病種付費為核心的多元復合式醫保支付方式的一大價值在于，保險對醫療機構的付費方式，從后付費制逐漸過渡到預付費制。最直接的影響就是醫院財務模式的改變。

醫療機構運行的財務模式改革將成為醫藥、醫保、醫療聯動改革的內在動力。

6月28日，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)。該文件的核心內容包括：

1.全面推行以病種付費為基礎的多重復合醫保支付方式；

2.不再控制醫療機構醫保總額，逐步以區域醫保基金總額控制(按醫療機構實際積分支付)替代特定醫療機構的總額控制，促進醫療機構有序競爭；

3.逐步將符合條件的中西醫疾病日間手術和門診治療納入醫保基金支付病種范圍；

4.將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。

在以病種為主的多元復合醫保支付模式下，不同的醫療服務形式對應不同的支付模式：

1.住院醫療服務主要按病種和疾病診斷相關人群付費(DRG)；

2.對于長期和慢性病住院醫療服務，可以按床日付費；

3.基層醫療服務實行按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；

4.對于不適合包付費的復雜病例和門診費用，可以按項目付費；

5.探索符合中醫藥服務特點的付費方式。

1、什么是單病種付費？

出于控制醫療衛生總費用的需要，按單病種付費起源于美國。英文名“Case-based Payment”是指根據疾病分類來確定簡單疾病的支付金額的方式。20世紀80年代初，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院在全國率先引入按病種付費制度，根據該院普外科20種常見病的住院時間、檢查項目、準備、術中術后用藥等方面確定費用標準，形成了我國單病種付費的雛形。

2011年4月，我國全面啟動按病種付費改革。到今年1月6日，國家三部委聯合發布的《關于推進按病種收費工作的通知》中，適用于單病種付費的項目擴大到320項。

但是單病種付費的局限性非常明顯，在實際推廣中可能會遇到很多問題。針對此次改革，貝殼社采訪的衛生經濟學學者X表示，“原則上，無并發癥或并發癥的疾病，按單病種付費，比較簡單，多以手術為主。”這種單病種付費制度除了覆蓋面窄之外，還存在難以應對個體差異、不利于新技術推廣、醫療機構出于成本原因推諉患者等風險。

因此，兼顧疾病嚴重程度、治療方法復雜程度和衛生資源實際消耗水平的DRG制度，是對單病種付費的有力補充。學者X表示，雖然目前國家主要推行單病種付費，但“未來的大趨勢是多包付費制的支付體系，其中住院患者以DRG為主。”

2、改變醫藥購銷模式

以按病種付費為基礎的多元復合醫保支付方式的一大價值在于保險對醫療機構的付費方式，開始從后付費制逐漸過渡到預付費制。最直接的影響就是醫院財務模式的改變。

醫療機構財務模式的改革將成為醫藥、醫保、醫療聯動改革的內在動力。

也就是說，只要支付方式由后支付制改為前支付制，無論是b

在銷售方面，需求方的變化將促使以代理為主的銷售方式發生變化，3354家藥品和耗材供應商的要求將改變為提高質量、降低價格，打破傳統的爭取中間商、虛高定價、打折銷售等方式。

學者X特別提醒：第一，套餐預付制不能局限于醫保對醫院的支付方式。必須在患者端做，形成閉環，才能發揮這個機制的效果；其次，在實踐中，集中招標采購必須以“量”為前提，做到“招標采購一體化”、“量價掛鉤”。在這一點上，安徽省各市的帶量采購值得全國借鑒。

綜上所述，包預付制將是打破以藥補醫，理順醫療服務比價關系的重要一推。

3、分級診療機制有望徹底打通

我們來看看目前分級診療實施中遇到的問題。近日，筆者參加了一個醫療健康投融資會議。分級診療作為近期醫改的核心策略之一，引起了產學研各界的極大關注。一位公立醫院的院長總結說，目前分級診療制度大多披著表象，四座大山阻礙機制按計劃運行。

首先是財政投入的問題。目前，政府根據公立醫院的隸屬關系對其進行投資。換句話說，縣政府投資縣醫院，市政府投資市醫院，省政府投資省醫院，沒有一家投資分級診療制度。

二是醫保支付方式的障礙。醫保是按照各個醫院的總額來支付的，各個醫院之間的支付系統是不互通的。患者仍然需要為系統內醫院之間的轉診支付兩次費用。

第三，物料供應鏈的問題。分級制度中沒有利益和物質分享。

第四，是信息化的問題。微觀層面，從醫生到病案文員沒有標準化；在醫院層面，信息系統各自為陣，信息孤島廣泛存在。

55號文提出的兩個重要觀點，可能會從根源上動搖這四座大山：一是以區域(或一定范圍)醫保基金總量控制代替對特定醫療機構的總量控制；二是“積極探索積分制與全面預算管理、按病種付費相結合”。

健康點表示，過去醫保經辦機構為每家醫院預付的醫保總額是第一年醫保總額的110%，計算下一年的撥付總額。

區域醫療保險基金總量控制與積分法結合時，總量控制指標向基層醫療機構傾斜。因為控費的需求，可以發揮區域內醫院之間的協同作用，醫院反而追求更好的服務，更大的覆蓋半徑，更低的價格，從而開始醫保份額的爭奪。

6月29日，人社部醫療保險司司長陳金福在人社部門戶網站解讀55號文，提出支付方式改革將通過以下方式促進患者向基層下沉：

一是激勵基層留住患者，“探索按人頭向基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付簽約居民門診資金”，將符合條件的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。”如果患者轉診到醫院，基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊會支付一定的轉診費用。"

二是刺激上級醫院主動下放病人。“在制定總量控制指標時，要適當向基層醫療機構和兒童醫療機構傾斜，促進基層醫療機構和兒童醫療機構發展。”

第三是打通了李的付款

但事實上，在6月2日的DRG收費改革試點啟動會上，國家衛計委已經公布了一套完整的《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》體系，從臨床診斷術語、醫療服務操作規范、ICD國家標準代碼、電子病歷、病歷首頁四個方面給出了詳細的規范指導。

學者X表示，ICD 10已經成為國家標準，在診斷和操作層面，也在從規范到標準的過程中。在改革和實施過程中，規范體系將動態調整，逐步完善。雖然標準化和支付方式的改革看似是一個下蛋的雞的話題，但至少，從支付方式來看，改革已經有了內在的動力。