文 | 王忠平 廣西壯族自治區醫療保障局黨組書記、局長
黨的十九屆五中全會提出，改良人民生活品質，進步社會扶植程度。保持把實現好、保護好、開展好最恢弘人民根本利益作為開展的起點跟落腳點，盡力而為、量入為出，健全根本公共服務系統，美滿共建共治同享的社會管理軌制，扎實鞭策共同富裕，不休加強人民干部取得感、幸福感、安全感，增進人的周全開展跟社會全面進步。要進步人民收入水平，強化就業優先政策，扶植高質量教導系統，健全多層次社會保障系統，周全促進安康中國扶植，實行踴躍應答人口老齡化國度策略，增強跟翻新社會管理。
經由過程開端學習，我對增強跟翻新社會管理、美滿共建共治同享的社會管理軌制的戰略意義有了新的更深一層的明白。要實現好、保護好、開展好最恢弘人民根本利益，離不開美滿共建共治同享的社會管理軌制；健全包羅醫療保障在內的多層次社會保障系統，周全促進安康中國扶植，實行踴躍應答人口老齡化國度策略，離不開增強跟翻新社會管理；醫療保障是加重干部就診承擔、促進民生福祉、保護社會協調不變的龐大軌制支配，要正在醫療保障范疇實現好、保護好、開展好人民根本利益，加倍須要增強跟翻新社會管理，特別須要增強跟翻新醫保基金羈系方法，保護好人民干部的“保命錢”。
翻新醫保基金羈系方法是增進根本醫保經管理念變化、經管方法厘革跟管理手段翻新的緊張舉動。機構革新后，廣西醫保局深化貫徹落實習近平總書記對醫保基金羈系事情指揮精力，積極探索醫保基金羈系方法翻新，精準聚焦定點醫療機構對醫保管理工作長時間沒有正視的問題，以“三壓實”“五同一”為緊張抓手，促進院內醫保管理翻新，讓醫療效勞供給圓成為醫保羈系的踴躍參與者；以“互聯網+羈系”為主線，實驗齊流程閉環羈系。經由過程一年的試點取得階段性效果，試點醫療機構基金經管認識跟經管力度遍及加強，“院內醫保經管”與醫保基金羈系開端實現融會，創始了定點醫療機構和談經管新局勢。
一、翻新醫保基金羈系方法，是放慢構建新型基金羈系體系體例機制的新要求
（一）翻新醫保基金羈系方法，是無效保證基金平安的內涵要求。
第一，基金收入增幅高于支出增幅。2019年，廣西列入根本醫療保險5207.15萬人，全區根本醫療保險基金總收入621.93億元，總支出547.23億元。基金運轉安穩，根本實現人人享有根本醫療保險的方針。跟著人口老齡化加速跟醫療技巧的不斷更新先進，人民干部就診需要疾速增加，醫保基金收支平衡面對愈來愈年夜的壓力。近年來，廣西醫保基金收入增幅高于支出增幅，削減醫保基金散失，保護好人民干部的“保命錢”，已成為當局保證跟改良民生的緊張使命。
第二，“放管服”革新靠山下對基金羈系提出了更下的要求。廣西深化貫徹落實國度、自治區“放管服”革新事情要求，進一步簡政放權，將對定點醫藥機構的經管從審批經管變成和談經管。咱們借優化效勞革新，依照“寬進嚴管強退出”的準則對定點醫藥機構停止和談經管，對定點醫藥機構開明異地就診間接結算效勞不設前提限定；南寧市等兼顧地域更是將對定點醫藥機構的準入制變成備案制，這些對基金羈系和醫療效勞進程跟大夫效勞行動的羈系提出了更下的要求。
第三，羈系力量薄弱。果處所前提限定，廣西現階段還沒有建立專門基金監管部門或法律步隊，急需各級醫保部分經由過程翻新醫保基金羈系的方法，晉升醫保基金羈系效能。
（兩）翻新醫保基金羈系方法，是破解基金羈系瓶頸問題的迫切要求。
習近平總書記高度重視醫保基金平安事情，2018年至今前后5次對增強醫保基金羈系事情作出指揮唆使。廣西醫保局經由過程采用航行搜檢、現場穿插搜檢、“百日攻堅”等專項行為，鼎力營建襲擊狡詐騙保高壓態勢。2019年共查處定點醫藥機構2695家，共挽回醫療保障基金跨越2.92億元。2020年正在疫情靠山下，全區各地展開以自查自糾為重點的襲擊狡詐騙保專項管理事情，共查處定點醫藥機構1926家，此中暫停效勞和談107家，停止效勞和談15家，行政處罰1家；處置懲罰守法違規團體38人；共追回資金1.75億余元。可是，廣西狡詐騙保問題依然非常突出。民營病院引誘收費住院、假造虛假診療名目狡詐騙保，公立醫院年夜搜檢、年夜醫治、串換醫保免費名目，招致醫保基金大批散失。正在2020年咱們展開的自查自糾抽檢事情中，發明部門三甲病院的搜檢成果也不容樂觀。嚴重的局勢，迫切需要經由過程樹立“事先-事中-過后”齊閉環的醫保基金羈系形式，周全增強管理。
（三）翻新醫保基金羈系方法，是放慢構建基金羈系長效機制的客觀要求。
廣西醫保局建立以來，出力健全制度，美滿醫保基金羈系系統。一是樹立告發嘉獎機制。出臺《廣西狡詐騙取醫療保障基金行動告發嘉獎暫行辦法實施細則（試行）》，進一步細化了告發嘉獎的尺度，同時向社會頒布了狡詐騙保舉報電話。二是樹立要諜報送機制。樹立了狡詐騙取醫療保障基金要諜報送軌制，明白要諜報送規模跟報送時限，通順要諜報送渠道，催促、指點狡詐騙保重點案件的查處。三是美滿醫保基金社會監督員軌制，出臺《廣西壯族自治區醫療保障基金社會責任監督員經管門徑（試行）》，雇用責任監督員，要求各地樹立責任監督員庫，撐持發動社會各界介入醫療保障基金羈系，施展人民干部正在醫療保障基金羈系中的作用。四是增強法制建設，美滿軌制機制。范例羈系權限、順序、處分尺度等，擬定行政法律三項軌制，促進基金羈系行政法律的法制化、規范化扶植。但長期以來，廣西基金羈系方法次要是過后的懲辦跟填補，基金羈系長效機制扶植借處在摸索翻新階段。咱們借須要增強部分間的聯動共同，從源頭范例定點醫療機構院內醫保經管，充分發揮行業范例正在構建基金羈系長效機制中的作用。
兩、保持源頭管理，翻新促進羈系方法轉型進級
2019年，廣西踴躍向國度醫療保障局請求，將自治區本級列入醫療保障基金羈系方法翻新試點地域。現階段自治區本級依照試點計劃，以保護基金平安為首要任務，翻新醫保基金羈系方法，充分發揮第三方力氣劣勢，深化定點醫療機構調研梳理醫保外部經管薄弱環節，促進院內醫保經管試點樹模工程建設，出力激起試點醫療機構醫保外部經管內生能源，努力實現不克不及騙、不敢騙、不想騙的方針。咱們試點遴選了10家定點醫療機構（此中三級6家、二級3家、一級1家）作為展開院內醫保經管樹模工程建設的重點機構，引誘試點醫療機構配合介入基金羈系。出臺了波及試點醫療機構就診經管、醫保用藥經管跟醫保醫療用度結算經管等五個試行門徑，鞭策試點醫療機構踴躍順應醫療保障基金羈系新常態，轉變既往以“堵”為主的經管“套路”，試行以“疏”為主的齊抓共管型院內醫保管理模式。與此同時，咱們對自治區本級悉數定點醫療機構實驗事先、事中、過后“齊閉環”羈系。
（一）以“三壓實”為引領，高位促進院內醫保經管。
咱們以辦理定點醫療機構醫保管理工作長時間沒有受正視、醫保管理機構層級低、本能機能不全、崗位職責不清、職員少等問題為導向，與試點醫療機構協商并告竣共鳴，高位促進院內醫保經管，進一步晉升院內醫保經管本能機能層級，促進醫保管理工作下沉，修建院內醫保網格化管理體系。
一是壓實指導責任。實行院長負責制，將醫保事情院長負責制歸入醫療效勞和談，明白病院建立由院長為組長，分擔副院長為副組長，醫療保險科、各臨床跟醫技科室等次要負責人為成員的院內醫保管理工作領導小組，強化院內醫保經管指導責任。
二是壓實崗位責任。樹立醫保經管聯動機制，明白病院各臨床跟醫技科室等裝備醫保專管員，促進醫保管理工作下沉，延長至臨床、醫技等科室，無效辦理長期以來定點醫療機構一線營業科室醫保管理工作缺位的問題。
三是壓實經管責任。出臺試點醫療機構院內醫保質量經管及考核辦法，將波及醫保經管全過程的醫保經管部分、醫保專管員、醫保醫師悉數歸入醫保質量經管考評系統，與定點醫療機構績效考評相掛鉤，關于產生違規行為的科室（病區）及醫護人員，勾銷年度評優評先資歷等。
經由過程“三壓實”，試點醫療機構醫保經管架構向下延長，各臨床科室醫保專管員職責制度化，醫務人員醫保認識慢慢加強，開端造成了縱究竟、橫到邊的醫保網格化管理體系。
一是步隊力氣失掉空虛。停止現階段，10家試點醫療機構均落實了院長負責制，并與自治區本級簽定了醫保管理工作責任書。廣西壯族自治區骨傷病院醫保經管部分由原先的2名工作人員新增至10名，大幅度空虛了經管力氣。
二是聯動經管落到實處。廣西醫科大學第一從屬病院建立多部分協作的MDT團隊，深化臨床、醫技科，從醫療行動、免費環境等展開“就診范例，合規用藥”年夜梳理行為，對梳理搜檢發明的組套綁縛免費、超解釋用藥、多免費等名目停止立行立改，并自動向醫保部分清退金錢51.40萬元。廣西壯族自治區人民病院出臺醫保專管員崗位職責，并按期支配各臨床科室副主任到醫保科掛職。
三是樹立了相同調和機制。第三方派出10個工作人員，常駐試點醫療機構輔佐展開院內醫保網格化管理工作。
（兩）以“五同一”為抓手，翻新促進院內醫保管理翻新。
2019年10月，引進第三方專業力氣，與試點醫療機構配合梳理院內醫保經管的癥結，同時指點試點醫療機構展開院內醫保管理工作，聚焦“就診經管、醫保用藥經管、醫保醫療用度結算經管、藥品跟耗材庫經管、醫保信息系統經管”五個方面，同一經管范例，與試點醫療機構研討出臺響應經管門徑。
一是同一范例就診經管。擬定《試點醫療機構就診經管門徑（試行）》，明白了病院要嚴厲依照醫療效勞和談要求履行，保持果病施治準則，合規用藥、合規搜檢、合規診療，保護參保職員好處；嚴厲掌握醫保病人的出、出院尺度；嚴格執行根本醫療保險藥品目次、診療名目、醫療服務設施尺度；各類搜檢醫治、用藥及出院帶藥需合乎病情及相關劃定等。
二是同一范例醫保用藥經管。擬定《試點醫療機構醫保用藥經管門徑（試行）》，明白了試點醫療機構要嚴厲按《廣西壯族自治區根本醫療保險藥品目次》及有關備藥率的要求，依據病院實際環境裝備好醫療保險藥品目次內的中、西藥品，知足醫保病人就診須要；嚴厲掌握用藥指征，醫務人員應熟習《藥品目次》的有關內容，對限定用藥嚴厲按《藥品目次》劃定的適應癥利用，利用中藥飲片應嚴厲按規定劑量節制；接診門慢病人時，利用門診慢性病處方，按目次批準的規模用藥等。
三是同一范例醫保醫療用度結算經管。擬定《試點醫療機構醫保用度結算經管門徑（試行）》明白了病院要定時查對結算用度報表，要求各種報表內容名目齊備，數據精確；參保病人一樣平常刷卡就診跟出院結賬進程要保障結算數據的正確性；出院操縱時要確保一切的名目悉數錄入終了并查對，保障上傳的數據完全精確等。
四是同一范例醫保信息系統經管。擬定《試點醫療機構醫保信息系統經管門徑（試行）》明白了病院要正視醫療信息系統的開辟跟扶植，按醫保要求開辟醫療保險標準接口（靜態庫）扶植體系，保障醫療保險信息管理系統畸形運行；果醫保政策調劑、醫保營業擴展須要靜態庫共同做響應程序修改等。
五是同一范例醫保藥品跟耗材庫經管。擬定《醫保藥品跟耗材庫經管門徑（試行）》，明白了醫療機構要建立藥品跟耗材庫管理工作領導小組，并建立專門監控部分。擬定醫療機構藥品跟耗材范例經管總方針，樹立藥品跟耗材數據庫，實驗智能化、精細化經管；反抗腫瘤、營養性等重點管控藥品停止及時監控，對高值耗材合規性要停止審核，樹立評估系統，降低耗材比；要按期清點藥品跟耗材進銷存數目，對溢庫前十名的種類跟科室要停止緣故原由剖析并指點跟催促其整改，波及違規免費行動的，造成書面報告傳遞醫保部分；要把藥品跟耗材經管歸入科室、團體審核中與年初績效及職稱聘請掛鉤。另外，拜托第三方按期對試點醫療機構落實“五同一”經管展開專項搜檢，實時反應試點醫療機構管理工作存在的問題，樹立問題臺賬，明白整改措施，并由試點醫療機構一一落實。
經由過程“五同一范例、增強事先提示”等步伐，促使定點醫療機構增強院內醫保經管，從源頭上節制醫保基金沒有合規收入，強化定點醫療機構自發保護基金平安的責任意識，不休晉升定點醫療機構管理水平。
一是責任意識明顯增強。廣西壯族自治區人民病院建立了由院長親自掛帥的醫保基金監督管理委員會，并出臺《平安利用醫保基金獎懲條例》。
二是院內管理水平較著晉升。廣西醫科大學第一從屬病院使用年夜數據分析按期對門診處方、醫保病歷、臨床門路停止質控，并使用智能化信息技術系統對藥品、耗材樹立利用合規性評估系統，對重點管控藥品停止及時監控跟過后審核，實現病院醫保精細化經管。廣西國際壯醫病院對展開的13項西醫、民族醫外治名目從醫治數目、醫治療程等方面擬定了名目利用范例，削減了適度醫治、沒有合規診療行動，無效節制了醫療用度的不合理增加。自治區本級定點醫藥機構自發范例醫療效勞行動，自查自糾跟清退沒有合規用度，2020年已自動清退有關用度289.35萬元。
（三）以“互聯網+羈系”為主線，實驗齊流程閉環羈系。
依靠“互聯網+羈系”，對定點醫療機構實驗“事先-事中-過后”齊流程閉環羈系，進一步晉升醫保羈系效能。
第一，羈系前移，增強事先防備。一是樹立醫保醫師12分積分造管理制度，把醫保醫師效勞與績效考核、職稱評定相掛鉤，將對醫療效勞羈系從病院延長到大夫。二是樹立守法違規行為按期通報制度，組織定點醫療機構召開保護醫保基金平安專題會議，解讀醫療保障基金羈系法律法規與政策，簽定醫保基金平安責任書，不休加強病院自我管理、自我約束、自我范例認識。三是樹立醫保網格化管理工作機制，引入第三方力氣，展開院內醫保事情的培訓、指點，資助病院查找沒有合規問題94項，并樹立整改臺賬，無效做實事前提示。
第二，多措并舉，增強事中節制。一是經由過程醫療效勞智能監控體系針對醫保政策、用藥診療合規性等方面異常數據停止剖析跟監控，并正在用度結算進程中對有明白特點的違規行為給予事中節制。二是鼓動勉勵有前提的病院樹立院內醫療效勞智能監控體系，或將醫保監控劃定規矩與預警相結合，經由過程將醫保監控劃定規矩植入病院信息系統，正在大夫開具醫囑、處方時，對沒有合乎醫保監控劃定規矩的行動停止提示，促使自發闊別違規警戒線，進一步做到事中干涉干與。三是針對掛床住院、適度醫治較為嚴峻的民營基層醫院，正在4家試點醫療機構實行智能場景監控名目，使用“視頻監控+人臉識別”技巧，對醫療進程中的關鍵環節和醫藥機構的次要出入口跟重點區域，參加視頻監控、人臉識別等智能化羈系手腕，使用機械視覺技巧實現住院、大型搜檢等醫療行動的真實性羈系。停止現階段，咱們已正在4家試點下層醫療機構裝置26路智能人臉識別攝像頭，發放智能辨認體溫儀30臺，便攜式智能終端30臺，并正在醫保經辦部分設置監控平臺，對試點病院住院部實驗7×24小時不間斷監控。經由過程人臉識別非打仗紅外體溫計，正在護士給患者測量體溫的同時實現身份認證跟正在床核驗；可對病院下發查房指令，要求病院正在劃定工夫內及時攝影上傳患者正在床相片與生物特點庫照片比對，實現即時近程查房，管理冒名住院跟掛床住院等違規行為，將羈系標的目的由過后向事中追溯延長。
第三，溯源倒排，增強過后羈系。一是齊籠罩搜檢。借助第三方力氣協同展開一樣平常巡視等事情，實現對自治區本級877家定點醫藥機構100%齊籠罩搜檢。二是專項搜檢。使用年夜數據分析，發明“丙型肝炎抗體測定”疑似違規問題后，對醫療機構停止周全專項搜檢。三是組織醫療機構自查。將94條疑似違規問題清單下發定點醫療機構，刀刃向內排查守法違規問題。
“事先-事中-過后”齊流程閉環式羈系晉升了基金羈系效能。一是多維管控，筑牢防地。2020年以來，經由過程智能監控篩查結算數據18萬例，疑點票據3148條，扣款金額112.54萬元。經由過程一樣平常巡視、專項搜檢，及時處理查實定點醫藥機構違規問題，消除2家定點醫療機構、3家定點批發藥店醫療效勞和談，累計挽回醫保基金552.08萬元。二是精準施策，有的放矢。停止2020年6月1驲，醫保智能場景監控名目實現籠罩全區4000多萬醫保職員的人臉生物特點庫扶植，抓拍人臉照片1689335張，創立醫保羈系一人一檔295106人，羈系在院人數1379人，羈系CT跟血透大項搜檢3576條，試點病院人臉識別打卡率均勻82.33%，抽查指令完成率100%。停止6月尾，4家試點基層醫院住院醫療總費用為12314975元，同比降低23.79%，此中南寧市交情病院同比降低46.61%，人次人頭比同比降低6.02%，次均兼顧用度降低5.21%，病院正在床率到達了94%以上。
三、存在問題跟盡力標的目的
正在促進基金羈系方法翻新試點工作中，咱們雖然取得了初步成效，但也發明一些問題，對促進醫保基金羈系方法翻新試點有了蘇醒的研判。例如，試點醫療機構院內醫保經管仍需與和談經管無效跟尾，醫保部分與衛健部分協同促進院內醫保經管的事情有待增強，基于智能化手腕的基金羈系劃定規矩有待美滿，等等。
翻新醫保管理，是一項持續性的系統工程，既要有明白的標的目的跟重點，也要有精準的方略跟步調。咱們將用黨的十九屆五中全會擘畫的美妙藍圖激勵斗志，用學習貫徹全會精神會聚能源，用斗爭“十四五”、奮進新征程的姿態勇毅篤行，長于作為，連續促進醫保管理翻新。依據《國務院辦公廳對于促進醫療保障基金羈系軌制系統革新的指點定見》精力，保持問題導向跟方針導向，對癥做好強弱項、補短板的事情。一是共同衛健部分促進定點醫療機構行業規范化扶植，增進定點醫療機構院內醫保經管與行業規范化扶植無機跟尾，實現相互促進，井水不犯河水。二是實時總結試點工作履歷，將院內醫保經管歸入醫療效勞和談并推而廣之。三是增強部分聯動，建立健全定點醫療機構合規利用醫保基金的激勵約束機制。四是增強與高端智庫跟專業機構的協作，連續深化促進醫保基金羈系方法翻新試點，強化智能羈系手腕，晉升醫保基金智能化羈系程度。