中國共產(chǎn)黨（the Communist Party of China）
(教學(xué)案例)
66歲男性，2018年5月24日因少尿AKI就診。4月1日，患者接受左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后三周，患者出現(xiàn)疼痛、紅腫，診斷為鏈球菌感染引起的化膿性關(guān)節(jié)炎。他開始服用氨芐西林和舒巴坦，并接受靜脈注射抗生素和物理治療。4周后口服抗生素，抗生素治療療程為本次就診前6周。
該患者有肥胖、二型糖尿病和高血壓病史。基線Scr為1.1 ~ 1.3 mg/dl，EGFR為56 ~ 60 ml/min/1.73 m2，無微量白蛋白尿。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的物理治療期間，患者每天口服卡格列奈(300毫克)、呋塞米(80毫克)和依那普利(5毫克)。使用卡維地洛五天后，Scr增加到6.8 mg/dl。入院前，患者有每天兩次輕度腹瀉的病史，歸因于使用抗生素，但艱難梭菌檢測結(jié)果為陰性。入院兩天后腎功能惡化，開始血液透析。
既往病史：近期無低血壓史，未使用NSAID或其他腎毒性藥物。
體檢：身高70英寸，體重386磅，身體質(zhì)量指數(shù)55，血壓139/80毫米汞柱。
實驗室檢查：
尿素氮52毫克/分升，肌酐6.8毫克/分升；尿紅細(xì)胞3049 RBC/HPF，尿蛋白/肌酐2.0 gm/gm，尿白蛋白(-)
尿糖500毫克/分升，尿鈉32毫克當(dāng)量/升，F(xiàn)eNa 4.4
血鈉131毫當(dāng)量/升，血鉀5.5毫當(dāng)量/升，血糖128毫克/分升。
AST 18國際單位/升；ALT 22 Iu/L；0.8毫克/分升膽紅素
考慮臨床感染后腎小球腎炎或急性間質(zhì)性腎炎，通過腎活檢明確診斷。
一個
光鏡
有輕度腎小球系膜增生和15-20%的腎小管間質(zhì)纖維化。近端小管上皮細(xì)胞腫脹，有大量等距離的空泡。PAS染色顯示腎小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)有少量顆粒糖原沉積。油紅O染色顯示部分近端小管有少量脂質(zhì)沉積。
Q
診斷和鑒別診斷？
診斷和隨訪
診斷：
滲透性腎病(被認(rèn)為是由卡維地洛引起)
作為隨行人員的一員參觀
連續(xù)透析2周后，腎功能逐漸恢復(fù)，出院時肌酐1.2 mg/dl。
半年后實驗室檢查結(jié)果：BUN 25 mg/dL，SCR 1.29mg/dL；尿紅細(xì)胞35 RBC/HPF、尿蛋白/肌酐(-)和尿白蛋白(-)；血鈉139毫當(dāng)量/升，血鉀3.8毫當(dāng)量/升；200毫克/分升血糖
滲透性腎病
是一種以腎小管上皮細(xì)胞腫脹，胞漿內(nèi)大量空泡，形成“透明細(xì)胞”樣外觀為特征的組織病理學(xué)診斷。電鏡下可見腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有大量圓形或橢圓形空泡，其中可能含有少量無定形的電子致密物質(zhì)(見下圖)。
缺血性損傷也可導(dǎo)致細(xì)胞空泡，但常伴有細(xì)胞壞死和核脫落。
滲透性腎病是由于一些特殊的溶質(zhì)通過胞飲作用進入細(xì)胞質(zhì)，聚集在溶酶體中，使其變大，形成空泡。不是細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)的“滲透”作用，而是水被吸入上皮細(xì)胞。
近曲小管段(S2和S3)大多受累，嚴(yán)重者近曲小管(S1段)也可受累。
導(dǎo)致滲透性腎病的常見藥物如下
活檢證實5例為SGLT2抑制劑引起的滲透性腎病。
A.年齡從41歲到66歲不等，他們都患有糖尿病和高血壓。
B.表皮生長因子受體分別為79、59、56-60、36和27-32毫升/分鐘/176平方米
C.3名患者接受了達(dá)格列嗪治療，1名患者接受了卡維地洛治療，1名患者接受了英格利索治療。
D.在停用SGLT2抑制劑和支持治療后，4/5患者的腎功能恢復(fù)到基線水平。
發(fā)現(xiàn)暴露于10%葡萄糖溶液可導(dǎo)致滲透性腎病。糖尿病腎病患者本身尿糖就增加了。SGLT2抑制劑阻斷了近端腎小管S1-S2段的葡萄糖轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致腎小管S3段大量葡萄糖暴露，從而導(dǎo)致滲透性腎病。細(xì)胞吸收的葡萄糖刺激醛糖還原酶的表達(dá)增加，產(chǎn)生更多的山梨醇和果糖。同時，代謝果糖的酶果糖激酶也增加，不斷產(chǎn)生糖原和脂質(zhì)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激、尿酸堆積、腎小管損傷和局部炎癥。
在這種情況下，醛糖還原酶的表達(dá)(圖
近曲小管是指近曲小管的S1段，邊緣長刷狀，線粒體大，溶酶體明顯，基底質(zhì)膜廣泛內(nèi)陷。
近端小管是指近端小管S2和S3(在人體組織中很難相互區(qū)分)。刷狀緣較短，線粒體較小，溶酶體電子密度極高，過氧化物酶體數(shù)量增多，基底側(cè)內(nèi)陷稀疏。
這個問題中的發(fā)散思維：
糖尿病尤其是糖尿病酮癥酸中毒可導(dǎo)致Armanni-Ebstein (AE)病變，也是滲透性腎小管空泡變性，其病理特征比較特殊？
參考
1.Kidney Int Rep. 20194: 1085-1093
2.139:329-337
3.高血壓。2020年3月；38(3):456-466
4.國際生物標(biāo)記。2017年10月31日；32(4):e461-e466
5.腎臟Int。2008年7月；74(1):115-25
6.J Am Soc Nephrol。2008年3月；19(3):600-14
7.J Am Soc Nephrol。2009年7月；20(7):1623-32
沈石云風(fēng)海陽