對于主訴頭暈的患者，應(yīng)要求全面的病史和體格檢查進(jìn)行評估，通過詳細(xì)的病史可獲得許多診斷線索。雖然病史可能提示某種診斷，但必須通過體格檢查和輔助檢查進(jìn)一步確診，發(fā)現(xiàn)的任何異常問題都要客觀記錄。所有頭、頸和神經(jīng)耳科檢查的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過，但系統(tǒng)的姿勢和步態(tài)評估很重要。雖然可以使用很多商業(yè)的和先進(jìn)的前庭實(shí)驗(yàn)室平衡測試，但是通過臨床姿勢和步態(tài)測試可以獲得很多有意義的信息。大多數(shù)這些測試是非特異性的，但它們可以表明潛在的平衡疾病。比如前庭受損或不足的患者，軀干或腿部往往不穩(wěn)，身體經(jīng)常搖擺、跌倒。如果這些檢查能夠正確地進(jìn)行，觀察力敏銳的臨床醫(yī)生可以了解到患者的許多信息。每一項(xiàng)檢查都可以在診所進(jìn)行，不需要任何特殊設(shè)備。許多姿勢和步態(tài)檢查基于相同的基本原理。關(guān)于平衡有三個外圍組件(或輸入):視覺、前庭感知和本體感受。當(dāng)一個或兩個都被移除時，必須依靠剩下的感覺來保持平衡，工作轉(zhuǎn)移到其他輸入系統(tǒng)。因?yàn)閬G失的和本體感受的輸入不能去除，所以矯正平衡的外周輸入可以一起測量，前感覺可以分開測量。沒有臨床檢查來分別測量視覺或本體感覺的相對值。如果存在潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，患者可能會出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。中樞信息處理異常的患者很難完成以下所有的姿勢和步態(tài)測試。有許多臨床有用的測試來評估姿勢和步態(tài)(表1)。
表1臨床姿勢和步態(tài)測試
步態(tài)測試
觀察受試者的簡單步態(tài)可能是所有姿勢和步態(tài)檢查中最容易的操作。這個手術(shù)甚至可以在醫(yī)生和病人見面之前就完成。當(dāng)病人走進(jìn)診所或檢查室時，有必要觀察他的步態(tài)。在看病之前，一個敏銳的醫(yī)生可能會了解到很多頭暈患者的信息。同樣，在正式就診時，應(yīng)重新評估步態(tài)。如果患者走進(jìn)診室時的步態(tài)與重新評估后的步態(tài)有很大不同，則提示患者可能裝病。
關(guān)于步態(tài)有很多問題要問。步態(tài)相對正常嗎？是拖還是晃？患者走路或站立時需要幫助嗎？需要助行架、拐杖或其他人幫助病人移動嗎？患者容易撞到墻壁或其他物體嗎？你能不扶著墻走路嗎？共濟(jì)失調(diào)或搖擺步態(tài)可能表明潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如小腦或特定皮質(zhì)區(qū)的異常。觸摸物體或墻壁也可能表明主要是視覺問題或體感障礙。夸大的不穩(wěn)定會促使裝病，尤其是在聊天的一段時間內(nèi)病人相對穩(wěn)定的時候。
步態(tài)也可以通過讓病人閉著眼睛走直線來評估。潛在的小腦疾病常導(dǎo)致向患側(cè)傾斜，有時腳步往前走，軀干卻不往前走。輔助小腦檢查可以通過使用各種協(xié)調(diào)測試來完成。一種是協(xié)調(diào)性差測試，受試者直立(閉上眼睛)，然后向后彎曲。正常情況下，膝蓋應(yīng)該彎曲以獲得姿勢控制。當(dāng)小腦功能障礙發(fā)生時，膝蓋彎曲很少或沒有彎曲。通過邊走邊問一系列問題和答案，要求患者克服一定的障礙，是評估潛在腦震蕩和創(chuàng)傷性腦損傷的最權(quán)威方法。串聯(lián)步態(tài)試驗(yàn)是評估頭暈患者的另一種有價值的方法。很明顯，一只腳走在另一只腳前面很容易(雙腳串聯(lián)行走)。這項(xiàng)檢查可以很好的評估小腦功能。在睜眼時，這項(xiàng)測試主要評估小腦功能，因?yàn)橐曈X可以補(bǔ)償慢性前庭和本體感受問題：然而，急性前庭損傷可能會影響這一結(jié)果。前后閉眼步態(tài)試驗(yàn)是單獨(dú)檢查前庭功能的良好試驗(yàn)。當(dāng)小腦和本體感受傳入相對完整時，情況確實(shí)如此。如果有異常，任何傳入的異常都會影響結(jié)果。患有急性或慢性前庭損傷的患者通常無法完成測試。
不幸的是，前后步態(tài)檢查是非特異性的，不能定位。大多數(shù)醫(yī)生覺得向一側(cè)傾斜并不能說明該側(cè)就是患病側(cè)。根據(jù)一些醫(yī)生的建議，在距離地面幾英寸的軌道上行走可以提高測試的靈敏度。一些正常受試者完成這個實(shí)驗(yàn)的難度可能是一樣的，所以這個實(shí)驗(yàn)的特異性需要確認(rèn)。
走8字形(數(shù)字8的形狀)是另一種改進(jìn)的步態(tài)檢查。這種測試需要小腦和前庭脊髓系統(tǒng)的正常功能，后者涉及復(fù)雜的反射，以不斷調(diào)整肌肉張力來維持站立的穩(wěn)定性。前庭功能減弱的患者顯然無法完成這個動作。
還有其他改進(jìn)的步態(tài)測試來評估患者是否有平衡障礙。理療師經(jīng)常用它們來評估老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。常用的測試有：最大步幅測量(邁出最大一步并返回原位的能力)和完成動作的快速性(向多個方向邁出步伐并快速返回原位所需的時間)。其他平衡和運(yùn)動測試包括一只腳站在另一只腳前面，一只腳走在另一只腳前面，一只腳站在另一只腳前面成一條直線，單腳站立，單腳站立，步行6分鐘。理療師常用的其他評估方法還有伯格平衡評分法、蒂內(nèi)蒂平衡測試法、身體活動能力測試法等。
后三種測試無需額外設(shè)備即可評估各種平衡問題。這些改進(jìn)的步態(tài)測試可以更好地預(yù)測患者的運(yùn)動表現(xiàn)和與老年人相關(guān)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。但是很多改進(jìn)的步態(tài)測試需要花費(fèi)大量的時間來完成，所以不適合忙碌的醫(yī)生。它們經(jīng)常被理療師用來評估不同治療時間后的治療效果。
體位試驗(yàn)在評估頭暈患者時，最常用的體位試驗(yàn)是Unterberger試驗(yàn)(后被Fukuda修改)。實(shí)驗(yàn)中，患者站立不動，雙臂前伸，與閉眼直立試驗(yàn)相同，閉眼，睜眼。大多數(shù)人覺得至少要50步才能得到完整的評價。觀察者應(yīng)該袖手旁觀以防止病人摔倒。正常人原地不動，最多向前50厘米或離中線30。偏離上述正常范圍的患者，試驗(yàn)陽性，一般說明單側(cè)前庭功能減弱。最常見的是，受試者慢慢走向前庭功能減弱的一側(cè)。
一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，71%的聽神經(jīng)瘤患者檢測呈陽性。雖然有些患者在被提醒時會試圖糾正自己偏離原來的位置，但大多數(shù)患者并沒有意識到自己已經(jīng)偏離了原來的位置。雖然這個實(shí)驗(yàn)的結(jié)果是非特異性的，但它是非常顯著的。病人和他們的家人經(jīng)常對偏差的程度感到驚訝。
感覺沖突姿勢測試可以在沒有昂貴的平臺姿勢圖儀的情況下進(jìn)行。這是一種“窮人姿勢圖”(又稱泡沫和圓頂試驗(yàn))，初期檢查可在診所完成。為了在平臺姿勢圖測試中模仿患者的測試，分別描述六種測試條件。對于各種情況，患者都要盡量保持平衡。條件1 ~ 3在硬表面上完成，條件4 ~ 6在粗糙泡沫表面上完成。表面的泡沫消除了來自關(guān)節(jié)的本體感受信號的校正，增加了身體在休息時的搖擺。在條件1和條件3下檢查時睜開眼睛；在2點(diǎn)和4點(diǎn)的時候閉上眼睛。在最后的條件3和6下混合。視覺沖突圓頂可以通過在患者頭部周圍放一個紙燈籠來構(gòu)建，這產(chǎn)生了異常的視覺線索。這六種狀態(tài)有助于識別視覺、前庭和本體感受這三個外圍組件中的哪一個導(dǎo)致了平衡障礙。
正常受試者對六種實(shí)驗(yàn)狀態(tài)都沒有問題。裝病的患者在最簡單的實(shí)驗(yàn)條件下(條件1階段4)可能會有更多的問題，因?yàn)樗麄儗幵冈诳床灰姷臅r候不摔倒。這個條件實(shí)質(zhì)上就是前面提到的龍貝格檢驗(yàn)。泡沫圓頂試驗(yàn)被認(rèn)為是一種不需要姿勢描記的合理的替代試驗(yàn)。電腦動平衡儀能客觀評價各種狀態(tài)下的平衡功能，并能進(jìn)行定量分析。臨床醫(yī)生、理療師和保險(xiǎn)公司經(jīng)常使用過去一段時間的結(jié)果來跟蹤疾病的進(jìn)展和對康復(fù)的反應(yīng)。姿勢或體位的改變會影響血壓，直立性低血壓或高血壓可能是患者尤其是老年人平衡能力差的主要原因。在所有抱怨失衡和暈厥前的患者中，在直立位檢查他們的血壓和脈搏是值得的。昏厥前患者的可能原因是腦缺血或代謝紊亂(如低血糖)。讀取立位血壓，通常在患者仰臥位記錄一個數(shù)值，站立時再記錄一次。與收縮壓相比，兩次下降至少20 mmHg，并伴有脈搏增加，則可定義為直立性低血壓。應(yīng)詢問患者勃起時的主觀眩暈是否與勃起一致。如果體位改變引起血壓變化較大，就要轉(zhuǎn)到心內(nèi)科，要考慮植物神經(jīng)功能紊亂。另一種可以確定昏厥前階段的姿勢測試是加強(qiáng)的valsalva maneurver，其中要求受試者蹲3秒鐘，然后屏住呼吸站立(聲門關(guān)閉)。另一種替代方法是讓患者向血壓計(jì)吹氣，40 mmHg的壓力維持15 s，可能出現(xiàn)與患者平時主觀感覺相符的暈厥。這種減少靜脈血流回心臟的方法有助于進(jìn)一步對頭暈進(jìn)行分類。
結(jié)論
姿勢和步態(tài)測試是臨床醫(yī)生用來評估頭暈患者的非常有價值的工具。大部分在臨床上可以簡單、快速地完成，并可獲得各種疾病特異性和非特異性的重要信息。通過這些測試，可以明確患者面臨的問題。大多數(shù)正常患者可以毫不費(fèi)力地完成這些測試。在評估頭暈患者時，仔細(xì)評估姿勢和步態(tài)非常重要。