近來，全國藥品年度銷售額自有統計以來首次出現下降引發了市場的關注。根據米內網的數據，中國公立醫療機構終端藥品銷售額為1.2萬億，與2019年相比下降12%。自從集采和醫保強化監管以來，藥品市場規模何時出現下降就一直是市場猜測的重點。不過，雖然整體市場規模在縮小，但如果從不同部門來看，市場占比縮減最快的是縣域市場，其中縣級醫院和鄉鎮衛生院分別下降1個百分點，城市醫院和社區的占比都出現了上升，分別上升了1個百分點。而城市社區醫療機構則是藥品銷售唯一正增長的部門。

其實，如果從過去5年醫療機構的服務數據變化來看，2015年和2019年是兩個重要的分水嶺。

2015年是對公立醫院實施藥占比和取消藥品加成的關鍵一年，在這之后，公立醫院尤其是大型公立醫院的藥費增長出現了明顯的下滑，2016年開始，三級醫院連續三年出現藥品費用增速負增長，而一級醫院受益于門診和住院的快速增長，依然保持了增長，只是增速略有下滑。但到了2019年，二三級醫院在門診和住院的藥費上首次出現了正增長，而一級醫院則出現了明顯的下滑。這表明，面臨政策和上級醫院的競爭壓力這兩方面的挑戰，低等級醫院出現了明顯的市占率下降。由于城市社區在同期保持了藥費的持續高增長，這顯示縣域市場已經出現了明顯的下滑。到了2020年，受到疫情的沖擊之后，縣域市場進一步下滑，整個城市市場份額得到了明顯的擴大。

2019年三級醫院的住院費用中，藥費為3700元，同比上升了1%。這是從2016年以來，三級醫院住院藥費第一次正增長，之前幾年由于醫改的壓力，住院藥費都是下跌的，跌幅最大出現在2017年下跌了10%。2019年呈現出與之前不同的變化，2015年之后公立醫院門診和住院費用增速明顯放緩，但2019年有所回升。

圖表：一二三級醫院門診、住院均次費用及藥費增速對比

數據來源：歷年中國衛生健康統計年鑒，Latitude Health分析

2013-2019年，社區醫療機構（含中心和站）的人均門診費用從86.5元上升為142.6元，其中門診藥費從59.4元上升為102.2元，門診藥品費用占門診費用比例從69%上升為72%。尤其在2019年，門診費用的增速只有8%，但門診藥費的增速高達13%。這意味著在2019年，不僅城市大醫院的藥費獲得了快速增長，城市社區醫療機構獲得了更高的增長。

社區作為基層中唯一門診費用還在持續增長的載體，主要得益于城市三級醫院發展，帶動周邊部分社區衛生中心的基層開藥和轉診，但這個效應也僅僅出現在門診上，社區衛生機構的住院仍然發展沒有起色，持續萎縮。住院費用中藥品費用占35%，但住院藥費在2016年之前略有增長，之后就沒有太大變化。

縣域市場發展失速的原因是多方面的，但醫保改革、異地就醫和醫聯體的持續虹吸是三個主要原因。

首先，隨著集采和醫保強化監管，以及DRG等試點的展開，為了對抗可能帶來的沖擊，各類醫院加大了市場開拓，其中大型醫院擁有人才、醫療資源和品牌等優勢，在競爭中明顯比下級醫院占優。而處于縣域的醫院大都是低等級醫院，平時主要服務集中在常見病，受到集采的沖擊也最大。

其次，異地就診的高速增長推動了病人進一步向大醫院集中。由于異地就診主要是復雜疾病，只有大型醫院才有處理復雜疾病的能力，這也帶動了藥品市場份額向大醫院進一步集中。雖然受到集采的沖擊，但由于治療復雜疾病的高價藥有助于填補損失的規模，城市大型公立醫院的藥費增速相應緩慢。

職工醫保參保人2019年異地就診量為4372萬人次，2016-2019年均增速高達12%，2019年職工醫保總的異地就診費用為1339億元，占基金總開支的11%，年均增速13%，異地就診費用中89%是住院費用。同時，異地就診均次住院費用1.83萬元，是所有職工住院均次費用的1.54倍。

居民醫保的異地就診也呈現出類似的發展趨勢。2019年居民醫保的異地就診為5418萬人次，16-19年均增速更高，為35%，2019年居民醫保異地就診費用為3022億元，占基金總開支的37% ，年均增速更是高達41%。異地就診費用中96%是住院費用，而且異地就診均次住院費用1.49萬元，是所有居民住院均次費用的2.11倍。差距比職工醫保更高。

最后，醫聯體給了三級醫院圈地發展的機會，三級醫院本身的初衷是劃地彌補藥品的損失，各種圈地讓大醫院獲取了更多的病人，集中了更多的復雜病例和異地就診，費用也有所回升。而在這個變化過程中，除了社區衛生中心在門診上少部分獲益之外，其他基層都受到擠壓并且萎縮嚴重。

伴隨著市場大趨勢的改變，縣域市場不再是一個全面對藥企具備持續吸引力的市場。未來隨著醫保統籌層次的上抬，縣域內的病人前往地級市醫院不再被視為異地就診，這將進一步加大其向城市醫院的流動速度。而隨著DRG從試點向全國全面鋪開，以常見病為主的縣級醫院將進一步承壓。

因此，面對多項挑戰，縣域醫療服務市場在未來將出現明顯的分化，一部分能夠借助醫共體發展起來，另一方部分則可能出現在區域內占比持續縮小并最終被重組的可能。而藥品市場規模在縣域也將跟隨這一趨勢出現變化，在部分地區會保持增長，但在其他地區的占比還有可能進一步縮減。因應這樣的變化，縣域藥品市場的品類和規模都將發生很大的變化。