近日，各地紛紛出臺第二批國家集采執行方案和配套政策，對中選藥品和未中選藥品的采購與使用給出了具體方案，在保證中選藥品采購的前提下，鼓勵未中選藥品降價。值得注意的是，上海市也提出禁止對未中選藥品斷藥停藥的“一刀切”做法。

3月27日，上海市醫保局、衛健委、藥監局以及上海藥事所針對第二批國家集采發出數項通知，明確上海市從4月20日開始執行第二批國家集采中選結果。值得注意的是，上海市對“價高藥”提高了個人自付比例，但主動降至中選價以下的除外。另外，上海市提出“對未中選品種不得采取斷藥停藥的‘一刀切’的做法”。

01.未中選藥品的選擇

去年三月底，上海市4+7中選結果執行初期，有部分醫院政策執行較為激進。E藥經理人當時曾報道，包括博路定、韋瑞德在內的一批原研藥已經陸續在上海各大三甲醫院中消失身影，甚至已經有醫院在門診擺出“暫時斷貨，另等通知”的告示。當時E藥經理人致電六家上海三甲醫院藥房，都表示無貨。

此次第二批集采落地執行時，上海市三部門的通知明確不搞“一刀切”，對未中選藥品的使用政策較為寬松，但是仍以鼓勵降價為前提。

對于臨床選擇品種，通知指出與中選品種相同通用名稱的原本市中標藥品（或掛網藥品），如未獲中選資格，但質量和療效有保證，且價格適宜的，醫療機構可以在優先采購中選品種的前提下繼續采購，但數量不得超過中選品種。

如未中選的原研藥及通過一致性評價仿制藥企業主動降價至上海市中選價以下的（含中選價），則對應中選藥品完成約定采購量后，該未中選藥品不受優先采購限制和相關考核影響。醫療機構采購符合上述條件的同品種未中選藥品的，不受“一品兩規”限制。

但對于產品的品間替代等情況，上海市指出將加強臨床監測，強化合理用藥考核，確保在同等條件下優先選擇中選藥品。與中選品種具有相同或相當活性成分（特別是化學結構類似），以及同等治療效果（包括復方制劑），臨床可替代的同類藥品，應當在合理用藥的基礎上，優先使用中選藥品。

對使用中選藥品可能導致患者用藥調整的情況，上海市要求醫療機構要強化臨床風險評估、預案制定和物資準備，對未中選品種不得采取斷藥停藥的“一刀切”的做法。

02.醫保支付政策調整

此外，本次上海市對未中選藥品進行了自負比例的調整。

對于價格高于中選價的未中選藥品，上海市要求先進行梯度降價或限價后掛網公開議價，在此基礎上，對價高的未中選藥品提高自負比例，基本藥物和醫保甲類支付的藥品自負比例提高10%，其他藥品提高20%。實行個人定額自負的抗癌藥，參照上述藥品適當上調定額自負標準，住院患者統一按出院時新的自負比例結算。

具體的調整比例如下：

但也有例外，未中選原研藥及通過一致性評價仿制藥主動降價至上海市中選價以下的（含中選價），將不作為“價高藥”，提高個人自負比例。

同時，為了在4月20日能夠順利執行中選結果，上海市要求醫療機構及時召開藥事委員會，簡化和加快采購流程，暢通用藥渠道。

03.各地政策略有差異

3月18日，國家醫保局發布《關于積極穩妥推進第二批國家組織藥品集中采購結果落地的函》，要求克服困難，積極推進第二批集采結果落地實施，4月份全面啟動，個別中選藥品不晚于6月份啟動。“4+7”試點城市采購期滿后繼續執行帶量采購。

自2月開始，各省市區相繼出臺地方執行文件，但對于未中選產品的政策，各地都有所不同。

例如早在2月14日發布第二批集采執行方案的海南，在其征求意見稿中指出，海南自4月10日起執行集采結果，同步執行醫保支付標準，但對于未中選藥品價格是中選藥品2倍以內(含2倍)的，以中選藥品價格為支付標準；非中選藥品價格是中選藥品價格2倍以上的，政策出臺當年按原價格下調30%為支付標準，第二年在第一年的支付標準基礎上繼續下調原價格30%為支付標準，第三年以中選藥品價格為支付標準。

而在寧夏的征求意見稿中，對于非中選藥品，指出原則上非中選產品中的原研藥、參比制劑、通過國家質量與療效一致性評價的仿制藥需降至全國最低掛網價與其他省區降價基本保持一致；非過評仿制藥價格不得高于中選價格；3家過評不選用非過評品種。

遼寧要求3月16日前未中選藥品完成梯度降價。原研、參比和過評品種按照聯采辦規則自主申報降價，其他仿制藥低于中選價可繼續掛網采購。江西省則要求未中選產品需提供全國最低省級采購價，動態調整掛網價格。

可見，各地對未中選藥品的政策都略有差異，但都仍是以鼓勵降價為主。對于不少丟標企業來說，進入帶量采購余下市場的前提是降價，而未過評品種門檻則幾乎都是中選價。