自20世紀90年代以來，全球經濟增長經歷了幾次起伏，但政府醫療保險的擴張已成為一種全球現象。政府醫保的擴大一方面是由于經濟的強勁增長對弱勢群體的普遍，更重要的是由于老齡化帶來的參保群體的結構性變化。隨著新增人口的下降和退休人口的上升，醫療保險的支出壓力越來越大，但繳費總人數在減少，因此需要盡可能擴大醫療保險的覆蓋面，以此來放大整個基金池。

另一方面，由于地區經濟發展的差異，不同地區的醫療保險收支差距日益擴大，迫使醫療保險提高整體水平，以避免部分地區出現赤字。雖然在這個過程中，財政補貼會加強，但也意味著吸引更年輕的人口，從而保證醫保的可持續性。

隨著政府醫療保險的擴大，其對市場的影響力也與日俱增，尤其是對服務提供商和產品的控制將會加強，從而推動整個醫療市場的大規模改革。

首先，整體醫療市場化改革的突破點集中在支付方的整合上。無論是像美國這樣以商業保險為主的國家，還是像德國、日本這樣以區域性或行業性社會保險為主的市場，繳費人的內部整合都在加速。在市場化的美國，行業集中度越來越高，商業健康險最終整合在五大保險公司手中。隨著地區和行業差異越來越明顯，德國、日本等國的醫療保險最終都并入國家層面進行統籌，以平衡地區差異帶來的支付能力差異。中國市場也不例外。隨著新農合支付壓力的不斷加大，將其與城鎮居民醫保合并為城鄉居民醫保已成為現實選擇。

隨著支付者的日益一體化，他們對服務和產品的談判能力增強，這是醫療制度改革最重要的背景。原有的分散支付體系很難通過自己的體量要求市場完全按照自己的規則進行改革。有了龐大的體量后，支付方既能發展，又能保證資金池的可持續性，還能保證市場被注入持續改革的力量。

其次，支付方獲得話語權后，往往會先對醫療服務進行結構性改革。從各國的實踐來看，采用混合支付模式是主要的改革方向。這包括門診按人頭付費、住院按病種付費和每天床位付費，一些復雜項目或無法量化的服務繼續按項目付費。一般來說，強制轉診的地區更容易實現按人頭付費，而非強制轉診的地區則更多地依靠積分法來有效控制門診。在住院醫療改革中，以DRG為代表的“按病種付費”改革總體上是成功的，有效地控制了醫療費用的大頭——住院費用。大部分以政府醫保為主的地區實行總額預付，有效防止了服務商規避混合支付模式，如使患者重復住院，得到有效遏制。

而在中國，醫療結構改革首先聚焦在藥價上。這是因為我國藥品支出占總支出的近50%。調整醫療市場結構，必須改變藥品支出的主導地位。我國的藥價改革主要是以量換價，要求藥企通過招標談判的形式，給予一定的采購量來降低藥價。從東亞其他國家的經驗來看，未來逐步降價是必然的。每年根據用量調整入圍產品價格，會導致醫保支付價格的持續下降，最終促進藥品總費用的持續下降，有助于醫療服務價格的調整。

三是醫療保險精細化管理能力得到提升。無論是積分法、DRG還是按人頭付費，都需要精細化管理工具的輔助，幫助醫保從原來的粗放式管理向精細化管理轉變。然而，中國的精細化管理仍然面臨著一些挑戰。一是醫療數據的共享仍然困難，尤其是高等級醫院的醫療數據仍然大多處于孤島狀態，給成本控制工具的完善帶來了一定的挑戰。其次，精細化管理工具的使用要求醫療服務市場具有競爭性。現在醫聯體的發展不利于市場競爭，管理工具的效果難以發揮。再次，在藥品價格管理上，精細化管理手段還比較缺乏。如何根據國際經驗制定符合中國市場的價格模式，將有助于藥品市場的整體結構調整。

總的來說，隨著老齡化、醫療技術進步導致治療費用上升和經濟發展促進支付能力，醫療保險的壓力進一步增加，這迫使其增加覆蓋面和提升整體水平，從而促進其對市場的影響力。隨著醫保話語權的提升，整個醫療市場將發生結構性變化。這種改變不會帶來簡單的控費，而是在支付方式的改變下，醫療服務和藥品原有的發展模式會逐漸改變。