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其次，院外市場逐漸增多。目前主要的醫療費用還是集中在醫院，按價值付費只是控制費用的一種手段，可以通過降低補償率來完成。所以院外市場雖然增長很快，但是體量無法和院內相比。但是，院外市場的快速發展仍將是未來的趨勢，這將催生許多市場創新。

首先，增長最快的市場是遠程醫療。遠程醫療因能直接為付費者節省醫療費用而受到各類付費者的青睞，但采購比例最大的還是集中在大公司。很多大型商業保險公司都有自建的遠程會診團隊，從外部購買的比例相對較低。然而，聯邦醫療保險Medicare出于安全和質量原因對遠程會診施加了許多限制，例如在批準的農村地區等。而且其整體咨詢量并不大。但即便如此，醫療保險支付的遠程會診次數達到496396次，同比增長33%，支付總額為2874萬美元，同比增長28%。

在企業端支付方面，根據對大公司的調查，只要所在州的法律允許，2018年96%的企業將采用遠程醫療。以大型企業為主要客戶的遠程咨詢公司Teladoc也發展非常快。2016年，其咨詢次數達到95萬次，收入達到1.23億美元。許多公司越來越面臨醫療費用上漲的壓力。根據國家商業集團的研究，2018年大公司每位員工的平均醫療費用將超過14000美元。所以大雇主需要一個快捷的方式來控制費用，遠程咨詢就是這樣一個有效的工具。

其次，在門診領域，快捷門診和急診中心是控費驅動的最大受益者，尤其是急診醫療中心。為了減少不必要的急診室用戶，付費用戶正在使用各種手段來促進用戶使用急救醫療中心。例如，Anthem在某些州不再報銷急診室費用。當然，Anthem的做法只是一個極端的例子，但付費用戶將用戶從急診室分流到急救醫療中心的趨勢會越來越強。而快診的發展更多是為了滿足沒有家庭醫生的新參保用戶，尤其是購買了高免賠額保險的用戶的需求。當然，那也包括一些小病急亂投醫的患者。由于它無法取代現有保險用戶的家庭醫生，所以更多的是面向新客戶。隨著全民保險擴張的結束，快速診所的擴張可能會面臨放緩。但是，急救醫療中心將繼續大規模發展。

第三，在健康管理領域，雖然有幾種模式在發展，但都沒有像遠程和門診領域那樣取得快速發展。由于健康管理的主要用戶仍然是支付方，其發展模式也是圍繞支付方的需求。首先，醫療保健和ACO組織的整合促進了健康管理的發展。由于醫院收入壓力越來越大，以醫院為核心的一體化醫療在全國各地得到了發展。為了降低醫療費用，這些綜合醫療或ACO組織普遍采取了超越傳統治療的措施來提高使用者的健康水平。比如針對老年人市場(MA)的三葉草健康，利用技術追蹤發現用戶數據進行及時預警和干預，并配備專業護理人員進行日常干預。此外，24小時在線醫生咨詢、專業健康管理人員和無限門診預約是這類機構常用的方法。

健康管理領域的另一類推動者是傳統的健康管理公司和新興的慢病管理公司。目前這類公司相對成熟的服務集中在減肥領域。因為超重帶來很多慢性病和其他引起高風險的疾病，所以減肥是健康管理的主要前提。而且由于其他指標無法清晰有效地衡量健康管理的實際產出，指標清晰的減肥成為了市場的主要發展模式。無論是Healthways這樣的傳統健康管理公司，還是Omada Health這樣的在線慢病管理公司，減肥都是他們的主要盈利模式，這與整合醫療領域有很大的不同，整合醫療領域主要面向疾病預警和術后管理。

而健康管理的發展實際上是一個非常人力導向的模式，發展不能快速提升，制約了其快速發展。雖然在數字上確實顯示了一些效果，但是顯示的效果是因為這類公司為了在短時間內獲得更好的效果而選擇了患有嚴重疾病的用戶，還是對所有用戶都有效，這是有爭議的。在減肥領域，雖然目標明確，但是各個公司發展都很慢，地域屬性很強，無法成為真正的規模化行業，市場碎片化依然很強。

第四，護理服務領域也面臨變革。由于護理機構普遍存在的摘櫻桃行為，他們一般會選擇有治療流程的高利潤居家護理，比如關節置換后的護理，但往往會忽略創傷性手術帶來的并發癥和真正需要護理的慢性病。為此，CMS(聯邦醫療保險管理局)于2017年7月推出了新的支付管理方式。根據新條款，診斷的嚴重程度、身體功能和認知水平、并發癥和患者渠道來源將決定具體的支付水平。例如，來自醫院和急性護理機構的患者將獲得比社區醫院更高的補償。

在美國，帶治療的上門服務從1997年的10%上升到2015年的37%，其中專業護理占52%，其他上門服務從1997年的48%下降到10%。因此，雖然近年來醫療保險的支付率增長非常平緩，每年只有2%左右的增長，但這種發展趨勢對服務提供商的壓力將繼續增加，確實不合理。比如很多中風患者根本找不到合適的服務商，家庭護理領域的變革遲早會到來。

2015年，醫療保險向12300家專業護理機構支付了181億美元，其中一些是醫院的附屬機構(護理市場請參考報告《長期護理：支付方推動下的區域市場》)。這一變化與未來幾年家庭護理領域預算削減9.5億美元有關。整體來看，居家養老的付費者控費意愿一樣強烈，但由于服務提供者分散，機構規模較小(最大的不到6%)，改革的阻力不會太大。

最后，信息系統和數據分析的市場機會得到了極大的發展。隨著價值醫療強調治療效果而不是原來的按次付費，醫院對數據的態度不再封閉，醫療數據的管理正在從原來的付費者主導的推廣模式向服務提供者和付費者聯合推廣的模式轉變，催生了人口健康管理(PHM)模式的發展。為了使患者更好地康復或防止其疾病的復發，需要多醫療機構、多學科與護理機構合作，這就對數據的集成、共享、歸檔和檢索提出了更高的要求。只有當這些數據最終整合到電子病歷中，才能向各類機構(從支付者到服務提供者)提供完整的信息，以進行決策。PHM主要是從多級信息系統中獲取數據，進行分析并整合到電子病歷中，從而幫助支付方和服務方對治療效果做出更好的決策，有效控制費用。

因此，由于電子病歷安裝的強制性要求和PHM的發展，EMR/EHR是發展最快的。根據國家衛生信息技術協調員辦公室的調查，2015年，96%的非聯邦急性護理醫院擁有一套經認證的EHR，80%的小型、農村或偏遠醫院安裝了基本的EHR系統。在EHR進程中，只有兒童醫院和精神病醫院落在后面，EHR在所有州的覆蓋率為65%。根據最新的CDC國家電子健康記錄采用情況調查，心內科、神經內科和泌尿外科是使用電子病歷最多的專科，而精神科醫生的使用率最低，僅為61.3%。

然而，只有發展中的EHR在市場上仍處于守勢。按價值付費促進了數據交互和挖掘的需求，也促進了實時干預和效果評估的市場。因此，大力發展人群健康管理是所有信息廠商和大數據挖掘公司的目標。通過實時數據的檢索、共享和分析，相關方可以在早期進行有效的干預和分析，從而在療效和費用的控制上獲得優勢。例如，美國最大的EHR制造商EPIC最近推出了最新的互操作性技術。無論患者是否有電子病歷，患者都可以將其診療數據授權給其他醫療機構，然后整合到自己的病歷中。

具體來說，基于EHR的互通是業務發展的第一步，其次是院內系統的連接和數據的整合，最終將與電子病歷整合，促進與院外數據的整合，推動以患者為中心的價值醫療模式的發展。目前，市場發展主要集中在基于云的通用EHR平臺，如Cerner(包括PACS和LIS系統的集成平臺，如VNA)，以及醫院中的大數據分析工具(主要用于有效的成本控制和基于價值的醫療服務，以HealthCatalyst為代表公司)。符合PHM的院內、院外全流程管理解決方案(如飛利浦Wellcentive)為保險公司提供PHM，尤其是高風險預警、干預和綜合管理(如AxisPoint Health)。

總之，在價值型醫療的指導下，美國付費者給服務提供者帶來的改變是巨大的，未來的發展趨勢已經非常明確，無論是院內還是院外，還是信息系統和數據的整合。但由于中美之間巨大的市場差異，這些對中國來說更多的是參考價值，而不是實際的模仿或操作。