最近一個月，某市醫保中心主任李勇(化名)情緒低落。他沒想到，五十多歲的他會遭遇職業困境。

一年前開始的。2018年3月，國務院進行新一輪機構改革，新成立國家醫療保障局。國家醫保局雖然是副部級單位，但卻是公認的“超級醫保局”和“史上最強醫保局”。不僅將原來分散在各部委的城鎮職工、居民醫保和新農合整合到一個地方，還將整合藥品和醫療服務的價格管理、采購支付等權力。這項任務極其重要。3354將“整體推進醫療、醫保、醫藥‘三醫聯動’改革”。

國家局成立后，各省市縣也將成立各級醫保局。第一次聽到這個消息，李勇和他的同事們都很高興，——信號清晰直接，醫保的地位和重要性提高了！

然而，隨著市醫保局“三定”方案(明確部門職責、內設機構和人員編制)的開展，李勇和同事們越來越無所適從。

20年來，李詠性格積極向上，事業也在不斷前進。他帶領團隊完成了多項醫療保險改革。一些地方的實驗也得到了相關專家學者的認可。因為他不怕觸動現有的利益格局，當地醫學界稱他為“不怕死的李詠”。

“二十年前，我選錯了單位。如果二十年前我在醫院，就不會這樣了。”已經過了知天命之年的李詠，從來沒有這么消沉過。

有什么問題？

被編制卡住的“老醫保”們

李勇和他的同事算是“老醫保”，從事醫保工作近20年。

我國于1998年底啟動了城鎮職工基本養老保險制度，2000年前后，各地成立了醫療保險管理中心(簡稱醫保中心)，隸屬于當時的省、市、縣勞動和社會保障局。2000年，李勇所在的市成立了市醫保中心，屬于市勞動局下屬的事業單位。此后，市勞動局改為市人社局，醫保中心也相應掛靠在市人社局，但仍是副處級的“二級單位”。

從干部級別來說，市人社局局長是正科級，市醫保中心負責人是副科級。而醫保中心副主任李勇是正廳級。

編制、職級、一級單位、二級單位，這些對于很多人來說有些陌生的詞匯，卻是直接決定體制內人員待遇、職級、上升渠道甚至生活的關鍵詞。

一級機構具有行政職能，可以自主制定政策，可以直接向市分管領導匯報；另一方面，二級機構沒有決策權。就算送文件，以醫保中心為例，也需要先上報給人社局，再由人社局上傳給市領導。

讓醫保中心工作人員感到不平衡的是，市醫保中心一年管理著400-500億的資金進出，工作的重要性毋庸置疑。但是因為級別限制，在和其他單位打交道的時候總是有些底氣不足。

這幾年李勇和他們經常打交道的部門，比如衛生健康委(原衛生局、衛計委)，都是一級部門。當兩者在工作中需要共同制定政策、落實合作時，醫保中心需要上級單位人力資源和社會保障局的介入。如果是直接跟衛健委溝通，不符合程序。

然而，現實是醫療保險

新成立的市醫保局，屬于正處級行政單位。從正常的崗位調整來看，市醫保中心副主任李勇本應調任新醫保局副局長，卻被行政級別卡住了。從級別上來說，市醫保局副局長是副處級，而李勇只是正科級。如果要調動，就得同時提拔他的專業為副處，但這也涉及到地方處級干部三三五四的編制。其實地方編制已經滿了，李勇的年齡已經“過線”，不能提拔了。

如果不能調任市醫保局副局長，只能把李勇這種有多年實際醫保工作經驗的干部放到新成立的醫保局做科長，顯然更不合適。這種尷尬，根據八點文健在西北、華南等三省的采訪，構成了當前市醫保局三定方案難以推進的重要原因。

千里之外，無獨有偶。

華南某縣醫保局尚未拿出最終方案。今年3月縣醫保局掛牌。目前只確定了一個局長、一個局長和其他副職——個。另外，整體人員沒有調整到位。

原縣人社局醫保中心主任蔣林(化名)仔細解釋了原因。

新成立的縣醫保局的前身是縣人社局管理的醫保中心。縣人社局是科級單位，醫保中心是低一級，屬于股級單位。現在，獨立后的醫保中心已經成為與人力資源和社會保障局并行的科級單位。

因為提升了一級，所以要根據級別進行相應的人事調整。目前縣醫保局任命的書記、局長都是從其他單位調過來的。秘書是原縣一個施工單位的主任，原本是科級干部；他是原機關養老保險站的站長。他的調動屬于提拔重用，但也是平級調動。

至于尚未確定的副主任，將相應從其他單位調入，而不是作為原醫保中心的一員。因為大部分都是股級，不是科級或者副科級。縣醫保局成立后，這些“老醫保”很難成為領導。恰恰是這些“老醫保”，往往是原醫保中心的骨干，經驗豐富。

二十年河東，二十年河西

如今卡在編制里的“老醫保”，在醫保中心成立后的最初幾年，也享受到了巨大的成功。此后，隨著自上而下的機構和職能的反復調整，他們的職業生涯幾經波折。

蔣林回憶說，早在大約20年前，縣醫保中心剛成立的時候，縣里財政困難，當地醫院補償不多。醫生做的多，得到的少。醫保中心一經成立，在當地被視為熱門科室。當時有四個醫生被挖到縣醫保中心，占醫保中心人數的三分之一。

在江林所在縣的上級市，市人社局醫保處原處長回憶，市醫保中心是2000年左右成立的。當時是市勞動局的二級單位，級別是副處。剛成立的時候，人員來源是市勞動局醫改辦，市衛生局醫政處，還有一些當地醫院的醫生。這些醫生的原單位要么效率低下，要么面臨改制。相比之下，市醫保中心是個不錯的單位。

同樣是20年前，在某市三甲醫院醫務部工作的李勇，w

2006年發布《公務員法實施方案》，提出“公眾參與管理”的概念，即部分事業單位可以“參照公務員法進行管理”。事實上，這些機構的工作人員被視為公務員。當時李勇所在的醫保中心變成了“公參管”單位，工作人員享受公務員待遇。當時公務員的待遇比事業編制人員好很多。同樣是科長，有“參公”身份的科長，在加上一些補貼后，比有事業身份的科長多賺了近50%。那段時間，李詠認為自己轉行是正確的選擇。

但是好景不長。李勇和蔣林都沒有意識到，也正是從那時起，他們逐漸和以前在醫院工作的同事拉開了距離。

李勇的下屬劉20年前來到市醫保中心，當時是一家二級醫院的外科主任。他指著一張醫保中心工作人員與醫院醫生談論工作的照片，有些調侃道，“雖然這些人是同桌談判，但收入卻相差好幾倍。”“如果回到二十年前，我也不會選擇來醫保中心。”盡管他的上司在場，他補充道。

劉科長是李勇的得力助手。他既有臨床經驗，又在醫院工作過，是醫保團隊急需的人才。專業的訓練使他在醫保控費監管中，一眼就能認出醫生專業處方中的問題。“像劉這樣有臨床經驗的醫保人才越來越難招了。”李勇說。

然而，近十年來，醫院醫生的收入大幅增長，醫院醫生與醫保中心工作人員的收入差距在逐年拉大。20年前，世界各地的醫療保險中心從當地醫院挖人。現在看起來像是天方夜譚。蔣林說，醫生在縣醫院一個月能拿到1萬到2萬元，護士至少有7000到8000元，而縣醫保中心員工工資一個月3000到4000元，相差好幾倍。

待遇低，近幾年醫保中心越來越難招到專業人員。不僅新招不進來，醫保中心的老人也在陸續回到醫院和醫學院。三明醫改牽頭人詹繼富近日在文健8點回應記者提到的醫保人才招聘問題，回答了兩個字：“很難。”

何去何從？

如今，地方醫保局的編制確定后，如何安置原各級醫保中心的骨干人員成為一大難題。

這些“老醫保”有著豐富的一線工作經驗，骨干人員大多是在十幾二十年前各地醫保中心剛成立時加入的。現在大多四五十歲，已經失去了晉升的最佳時機。

地方醫保局成立后，這些人更難升職。

李詠的尷尬并不是個例。在他所在的省，十幾個地市的醫保中心副職領導都經歷了和李勇一樣的情況：因為行政級別限制，很難在新成立的市醫保局擔任領導職務；如果進入市醫保局擔任科長，其原領導下的科長將如何安置？

最近，與李詠相鄰的某市醫保局想出了一個新辦法，安置原醫保中心的工作人員：在醫保局下面再成立一個醫保服務中心，屬于全成本事業單位，正廳級。這意味著，原“參公編制”醫保中心的工作人員將轉入級別和待遇都有所下降的事業編制單位。這是李勇和他的同事們以前從未想過的。“沒人想去那里。”李勇無奈地說。

一方面是各地現有醫保中心的干部，調入時存在編制障礙

一位西部某縣的醫保工作人員描述了該縣的一個真實場景：新醫保局的領導搬進了一棟辦公樓，在原醫保中心附近的區域開設了辦公室。這里是新醫保局，那里是老醫保中心。雙方都不說話，因此保持著一種奇怪的平靜。