你愿意為基因治療、細胞治療等創(chuàng)造的生命奇跡付出多少？先別著急回答，也許先往下看~

近日，本微信官方賬號的一篇文章引起廣泛討論。原題為《震驚！諾華基因治療產品初步定價500萬美元，頂級終身療效足以爆料”。有人說是獅子的嘴？也有人說這是有錢人買得起的病。

誠然，定價確實是一個一般患者經濟實力難以觸及的高度，但內心似乎有一個聲音驅使我們去問：為什么？為什么這么多定價方案都高于監(jiān)管部門批準的傳統(tǒng)藥品？藥企如此肆無忌憚，從中獲取暴利是真的嗎？

高昂的定價

已經上市的三款基因療法

第一段

2012年，歐盟批準了首個基因療法Glybera，用于治療脂蛋白脂肪酶缺乏癥(LPLD)。價格高達120萬美元。就在去年，由于銷售情況堪憂，UniQure公司宣布在2017年10月Glybera的銷售許可到期后不再重新申請，突然退出市場。

第二段

2016年，歐盟批準了第二種基因療法Strimvelis，用于治療腺苷脫氨酶(ADA)缺乏嚴重聯合免疫缺陷(ADA-SCID)的兒科患者。

該療法比Glybera便宜得多，售價66.5萬美元，有無效退款押金。然而，銷售情況也不盡如人意，2018年的銷售預期為200萬美元。今年早些時候，作為葛蘭素史克研究重組的一部分，葛蘭素史克(GSK)已將其出售給Orchard Therapeutics。

第三段

去年12月，FDA批準了首個治療罕見遺傳性視網膜疾病的基因療法Luxturna，隨后Spark Therapeutics宣布Luxturna將定價85萬美元，這也使其成為美國銷售的最貴藥物(根據標價排名)。

藥企認為自己的定價符合藥品的“價值”，是負責任的；然而，對于患者來說，由于通過各種渠道獲得的幫助和自身的經濟實力，巨額的治療費用仍然是一個不可企及的高峰(來源：)

除此之外，去年FDA批準了兩種CAR-T細胞療法：作為FDA批準的第一種CAR-T細胞療法，諾華的Kymriah定價為47.5萬美元，用于治療兒童和年輕成人(2~25歲)急性淋巴細胞白血病患者和復發(fā)/難治性大B細胞淋巴瘤的成人患者，他們經歷了兩種或兩種以上的全身治療；Kite Pharma的Yescarta售價37.3萬美元，用于治療經歷2次或2次以上系統(tǒng)性治療的復發(fā)/難治性大B細胞淋巴瘤成年患者；比緬元定價低102，000美元

目前，復星凱特已從美國Kite Pharma引進Yescarta(項目名稱FKC876)，并獲得其在中國的全面技術轉讓和商業(yè)許可權。

即將登場的基因療法

此外，諾華高管最近預測，最近向FDA提交了上市申請的脊髓性肌萎縮癥(SMA)候選基因療法AVXS-101的成本效益將在400萬至500萬美元之間。最終，定價可能需要成本監(jiān)管機構ICER和尼斯的價格指導原則及其審查，等待后續(xù)報告。

定價高的背后，是美國的藥品往往比其他發(fā)達國家高，但這些國家有系統(tǒng)的醫(yī)療保健體系，可以協商降低價格。藥價虛高通常歸因于FDA批準藥物上市前的研發(fā)費用和臨床試驗費用。

然而，2016年發(fā)表在JAMA上的一項研究發(fā)現，高價是制藥公司壟斷和政府保險計劃承保要求的結果：“盡管藥物開發(fā)的高成本通常證明價格是合理的，但沒有證據表明R&D成本和價格之間存在相關性；更具體地說，處方藥的定價主要取決于市場將承受的價格。”

與傳統(tǒng)藥物不同，基因和細胞治療有許多共同的獨特因素：患者群體較小，治療窗口較窄，潛在的治療效果，前期費用較高，缺乏長期療效和安全性數據，以及與復雜的管理、劑量和患者監(jiān)測要求相關的費用。

體外基因治療的復雜流程

制造問題也占據了很大一部分成本，尤其是基于患者自身細胞的制造。如果能在制造工藝上有所突破，價格有望降低，各大公司都在努力。

目前基因治療很大一部分是針對罕見病的，這是一個醫(yī)療需求嚴重得不到滿足的領域。沒有藥企的巨額投入，患者將沒有更好的治療選擇；沒有相對較高的定價，制藥公司就無法推廣這種藥物的R&D和營銷。

許多基因治療公司在早期都有負資產收入，這意味著其藥物研發(fā)的定價范圍與R&D資金鏈有關。對于投資者來說，R&D藥品上市后的收益是一個非常重要的考慮因素，付出與回報成正比。

但同時，高昂的定價也可能給一些患者帶來遙遠的希望。如何更好地平衡利益，需要各個環(huán)節(jié)的共同努力。

支付模式的改變現在很多基因治療的臨床發(fā)展計劃都在向后期甚至審批階段推進。這些療法可能代表了針對未滿足需求的主要領域的新一代治療方法，但它們通常也需要在定價和藥品采購策略方面達到創(chuàng)新水平。

制藥行業(yè)擔心的是，與患者和保險公司長期付費的慢性病不同，基因治療通常是一次性使用，這意味著一次性成本。

目前的付費模式一般不適合這些創(chuàng)新療法。因此，提出了一種新的支付模式，以維持更可靠和長期的收入來源。

基于價值的協議

十多年來，行業(yè)利益相關者一直在考慮基于價值的支付模式。在這種支付模式中，產品必須在預設的時間段內達到預定的目標結果，然后才能報銷。如果沒有達到終點，付款人將不會報銷該產品。

比如，面對行業(yè)內的價格爭議，諾華的Kymriah采用了“按療效付費”。該公司與美國兩大國家醫(yī)療保險體系醫(yī)療補助(Medicaid)和醫(yī)療保險(Medicare)達成協議：如果患者使用CAR-T療法一個月且有效，醫(yī)療保險將再次支付。這種方式在一定程度上保證了患者的權益，更容易被患者和保險公司接受。

對于Luxturna，制造商Spark Therapeutics與哈佛朝圣者一起創(chuàng)建了一個基于價值的退稅計劃。其產品必須具有短期療效(30至90天)和長期耐久性(30個月)才能獲得報銷。

為了避免潛在的價格上漲，Spark還同意將Luxturna直接出售給Harvard Pilgrim，即使患者轉移到另一家保險公司，他也將獲得退款。這種方式有助于降低支付者治療不成功的風險，解決長期療效數據缺乏的問題。付款人仍可承擔相關的醫(yī)院和其他行政費用。此外，努力讓所有利益相關者就成功的結果達成一致，然后跟蹤結果也可能成為一個重大挑戰(zhàn)。

攤銷付款模式

Spark Therapeutics的另一個關鍵策略是一項允許付款人在幾年內分期付款的計劃。這種方法是基因治療中最受歡迎的模式之一，可以幫助減少對醫(yī)療保險預算的短期影響，同時為創(chuàng)新者提供足夠的回報。

這種支付模式更適合于一些候選基因和細胞療法，尤其是單劑量或短療程的潛在治愈療法。

一種選擇是制藥公司成為事實上的銀行，類似于擁有自己融資部門的汽車制造商；或者第三方，包括金融機構，可以向支付者提供貸款，以反映相關風險的利率。如果治療不能證明療效或持久性，支付方可以選擇停止還款。

政府還可以向私人支付者發(fā)放貸款或債券，并根據目標結果、人口規(guī)模和患者年齡等因素設定還款條件。

或者，制藥公司可能承擔保險公司的角色，為了賺取保費，承擔與付費者的基因或細胞治療相關的風險。

與基于價值的協議一樣，這種模式要求利益相關方就成功結果的構成達成一致，并集中管理和報告結果數據，這可能是主要的挑戰(zhàn)。

剝離和風險池

通過疾病領域的剝離計劃或擴大風險池，基因和細胞療法也可能變得更加負擔得起。剝離計劃通常涉及一個排除特定疾病的付款人或護理提供者，而另一個提供者為這些被排除的疾病提供保險。

這種方法通常由在特定治療領域具有深厚臨床專業(yè)知識的支付者或供應商創(chuàng)建，他們可以考慮獨特的支付結構，同時為敏感數據建立特殊的法律保護。

在美國，器官移植、精神衛(wèi)生等高成本領域已經實施剝離政策。

隨著風險池的擴大，來自利益相關者(如慈善基金會)的公共和私人資金的結合有助于將保費和成本分攤保持在相對可控的水平。這種模式可能需要私人支付者、雇主和政府將醫(yī)療保健預算的一部分分配給特殊的基因和細胞治療基金。如果治療費用超過預定的門檻，資金將被收回并支付。

在加拿大，一個名為加拿大藥物保險聯營公司(Canadian Drug Insurance Pooling Corporation)的非營利組織管理這種類型的風險池，其中雇主團體計劃同意以多種支付方式分攤高成本療法(包括基因和細胞療法)的負擔。

雖然風險池已使用多年，但它提供了預算可預測性和付款人之間風險更均衡等優(yōu)勢。然而，付款方預計，這種模式可能會面臨達成廣泛商業(yè)協議的挑戰(zhàn)。由于大多數基因和細胞療法的批準產品數量有限，且療效數據有限，因此可能很難開發(fā)出可靠的成本估算方法。

結語目前基因治療技術還沒有完全成熟，一次性治療的治療潛力還需要更長時間的驗證。對于支付問題，一定要用創(chuàng)新的思路找到各方面的平衡，一味抱怨別人解決不了問題。

科學家、行業(yè)、保險公司、倫理學家、衛(wèi)生政策專家和公眾都應該就如何處理這些超級美元藥物做出深思熟慮的決定，以便制定詳細的政策，而不是簡單地將我們的想法強加給這些公司。

目前國內還沒有上市的相關療法，類似于PD-1抑制劑。國內價格明顯低于海外，只有美國的一半。有理由相信，未來這些療法的國內定價將會降低。

但是，相對而言，這些療法的定價勢必會被推到風口浪尖。如何給它們定價才能被藥企、醫(yī)院、公眾等各方接受，確實是一個亟待解決的命題。國內的醫(yī)保政策可能也需要為這種昂貴的療法開路。需要相關政策措施的落實，提前做好準備，迎接基因治療的浪潮。

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