文|沈嘉
北京的老張是個(gè)糖尿病患者。
從五年前第一次確診開始，老張每天三餐都要吃兩片阿卡波糖片(拜糖平)作為加餐。一年后，如果沒有醫(yī)保報(bào)銷，這多出來的一頓飯他要花4818元。
國產(chǎn)阿卡波糖片3285元，會(huì)省一些錢，但老張還是選擇了進(jìn)口藥。有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老張，家門口的一級(jí)醫(yī)院門診需要支付2223元。
老張的患者鄭阿姨擁有城鎮(zhèn)醫(yī)保，在用藥費(fèi)用上十分精打細(xì)算：退休前，如果選擇去社區(qū)醫(yī)院門診，需要支付國產(chǎn)阿卡波糖片(卡波平)1499元，進(jìn)口百糖平2705元。
如果她選擇去其他定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，需要支付國產(chǎn)卡波姆1598元，進(jìn)口百糖平1828元。(以上案例及數(shù)據(jù)均來自國泰君安證券醫(yī)藥研究團(tuán)隊(duì))
顯然，這對(duì)老人來說是不小的負(fù)擔(dān)。
正如李克強(qiáng)總理在2019年3月的記者會(huì)上所說，“我到基層調(diào)研，有人告訴我，他們有這樣的慢性病，每天都不能停藥，負(fù)擔(dān)很重，有的還把相當(dāng)一部分養(yǎng)老金用來買藥。我們應(yīng)該盡力解決這個(gè)問題。”
所以總理承諾今年醫(yī)療兩件大事中的一件，并且要盡力完成。“就是將高血壓、糖尿病等慢性病患者門診用藥納入醫(yī)保并給予50%報(bào)銷，將惠及我國4億高血壓、糖尿病患者。”
多方共贏
總理說，將糖尿病等慢性病患者的門診用藥納入醫(yī)保，顯然是雙贏之舉。中國社會(huì)科學(xué)院的一位公共政策專家告訴衛(wèi)生界。
現(xiàn)實(shí)中，各地對(duì)糖尿病等慢性病的門診用藥政策并不一致。一些地方出臺(tái)優(yōu)惠政策，對(duì)部分慢性病門診藥品給予一定比例的報(bào)銷。然而，在大多數(shù)地方，并沒有類似的政策。慢性病門診使用的藥品必須由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。個(gè)人賬戶余額不足的，只能現(xiàn)金支付。因?yàn)閭€(gè)人賬戶的資金是不統(tǒng)籌的，只用于本人就醫(yī)，所以用個(gè)人賬戶支付慢性病門診用藥和自費(fèi)的區(qū)別不大。
因此，許多病人不得不住院，以便獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷。
慢性病門診用藥雖不納入醫(yī)保報(bào)銷，但慢性病患者住院時(shí)，醫(yī)保會(huì)按比例報(bào)銷。一些不符合住院條件的慢性病患者，為了減少醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)通過住院報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)再帶回一些藥品，這樣會(huì)節(jié)省更多的錢。以開藥為目的的住院導(dǎo)致醫(yī)院床位更加緊張，醫(yī)療資源浪費(fèi)巨大。
高血壓、糖尿病等慢性病的門診藥品納入醫(yī)保報(bào)銷，患者就不需要在醫(yī)院開藥省錢了，讓患者受益，也減少了折騰。同時(shí)減少了以開藥為目的的住院，可以避免不必要的浪費(fèi)。
將部分慢性病門診藥品納入醫(yī)保報(bào)銷，表面上看會(huì)增加醫(yī)保基金的支出，實(shí)際上反而會(huì)減少患者不必要的住院，節(jié)省醫(yī)保基金。
醫(yī)藥目錄待揭曉
為每個(gè)人提供負(fù)擔(dān)得起的基本藥物，目的是讓每個(gè)社會(huì)成員都有同樣的獲得藥物的機(jī)會(huì)，不會(huì)因?yàn)樗麄兊纳鐣?huì)權(quán)利而產(chǎn)生差異。這是聯(lián)合國提出的千年發(fā)展目標(biāo)。北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文甚至呼吁，中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展已經(jīng)達(dá)到中等收入國家水平，應(yīng)該擴(kuò)大糖尿病、高血壓等慢性病免費(fèi)用藥范圍，基本藥物s
除了總理的承諾，3月3日下午，國家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡在首場(chǎng)“部長(zhǎng)通道”也表示，啟動(dòng)2019年國家醫(yī)保目錄調(diào)整工作，要重點(diǎn)做好基本藥物、癌癥、罕見病等重大疾病用藥、慢性病用藥、兒童用藥的計(jì)劃。可以推測(cè)，包括糖尿病在內(nèi)的慢性病用藥，今年轉(zhuǎn)入醫(yī)保目錄的幾率較大。答案將在今年9月揭曉。
現(xiàn)行的2017年版國家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄包含33種糖尿病藥物，其中包括12種胰島素藥物和21種用于二型糖尿病的降糖藥物。2017年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)，口服降糖藥中，二甲雙胍排名從第二位移到第一位，位置有所前移；格列美脲由B類升級(jí)為A類，增加了格列齊特II；阿卡波糖由B類升級(jí)為A類；添加了米格列醇；喹唑啉酮類藥物取消了“不適合胰島素類藥物，使用其他口服降糖藥無效的患者”的限制。
這些變化影響了中國糖尿病市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)。任何一個(gè)藥品如果在國內(nèi)市場(chǎng)獲得成功，進(jìn)入醫(yī)保目錄無疑是非常重要的一步，會(huì)刺激市場(chǎng)需求，獲得更大的市場(chǎng)份額。
目前，很多糖尿病患者期待的一大類降糖藥物DPP-4抑制劑已被列入2017年藥品目錄，但僅限于二線藥物。GLP-1受體激動(dòng)劑和部分復(fù)方降糖藥尚未進(jìn)入醫(yī)保目錄，這些藥物仍需自費(fèi)。以上都是新醫(yī)保目錄有希望的方面。
政策的聯(lián)動(dòng)和市場(chǎng)的壓力迫使糖尿病藥企調(diào)整策略，創(chuàng)新升級(jí)，進(jìn)行激烈競(jìng)爭(zhēng)。
千億市場(chǎng) 百糖大戰(zhàn)
糖尿病市場(chǎng)像紅海一樣激烈。
曾經(jīng)，慢性糖尿病管理中出現(xiàn)的巨大商機(jī)，不過是移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)，出現(xiàn)了“百糖大戰(zhàn)”的局面。數(shù)十家糖尿病慢病管理APP企業(yè)全面開花，同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)異常激烈。
這是得益于背后巨大的市場(chǎng)，真的很吸引人。
近年來，我國糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)，從1980年的1%上升到2017年的11%。一旦確診為糖尿病，患者不得不終身服藥，這促進(jìn)了降糖藥物市場(chǎng)的不斷擴(kuò)大。
在這個(gè)市場(chǎng)上，藥企之間的核心之爭(zhēng)仍在繼續(xù)。在國家醫(yī)保全面覆蓋、剛性市場(chǎng)需求和新藥上市的多重力量下，糖尿病治療市場(chǎng)成為國內(nèi)外廠商關(guān)注的熱點(diǎn)之一。公開數(shù)據(jù)顯示，2017年，國內(nèi)糖尿病藥品銷售終端市場(chǎng)規(guī)模已超過500億元，比上年增長(zhǎng)6.95%。
Minenet數(shù)據(jù)顯示，在我國醫(yī)療保障體系框架下，全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是糖尿病藥物的主要市場(chǎng)，2017年占總量的62%，零售終端占24%，其他消費(fèi)終端占14%。
雖然新型降糖藥DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、醛糖還原酶抑制劑不斷上市，但在北京、上海、吉林等醫(yī)院調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典藥物二甲雙胍和阿卡波糖仍然是最暢銷的品種，幾乎占到口服降糖藥的一半。
在我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端，諾和諾德、賽諾菲等外資企業(yè)占據(jù)主導(dǎo)地位，國內(nèi)糖尿病市場(chǎng)進(jìn)口替代空間較大。中國三大糖尿病龍頭企業(yè)被華東制藥、通化東寶和李贛制藥搶占。
制圖：衛(wèi)生部門
激烈的產(chǎn)品之爭(zhēng)
經(jīng)典藥物二甲雙胍的競(jìng)爭(zhēng)格局，可以窺見糖尿病藥企的激烈競(jìng)爭(zhēng)。
二甲雙胍在降糖市場(chǎng)有“神藥”的地位。1957年首次用于臨床，后被證明具有降低血糖、保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用。再加上價(jià)格低廉等因素，逐漸成為治療二型糖尿病的一線藥物。
我國進(jìn)口鹽酸二甲雙胍緩釋片的商品名為葛花
截至記者發(fā)稿時(shí)，已有6家企業(yè)通過鹽酸二甲雙胍一致性評(píng)價(jià)，分別是北京四環(huán)制藥有限公司、廣東華南制藥有限公司、優(yōu)諾康歐億制藥有限公司，江蘇安德宇制藥有限公司、上海上藥新一制藥有限公司、悅康制藥有限公司的鹽酸二甲雙胍緩釋片
此外，青島白洋藥業(yè)和海正許安泰藥業(yè)的二甲雙胍制劑在美國上市并向中國申報(bào)，獲批可視為通過一致性評(píng)價(jià)。
資料顯示，鄭達(dá)天晴、青島黃海、廣東賽康、河南田放、南京宜化、石家莊華新、北京萬匯雙鶴申報(bào)的鹽酸二甲雙胍緩釋片仍在審批中。隨著國家通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)品種政策的推廣實(shí)施，鹽酸二甲雙胍片具有搶占市場(chǎng)先機(jī)的優(yōu)勢(shì)。
值得關(guān)注的是，青島白洋藥業(yè)高端仿制藥取得重大突破，采用滲透泵控釋技術(shù)的二甲雙胍新藥尼達(dá)獲得美國FDA批準(zhǔn)上市。未來該產(chǎn)品也將在國內(nèi)上市，有望成為國內(nèi)首個(gè)滲透泵劑型的二甲雙胍。
尼達(dá)的原研藥是鹽野木制藥公司的產(chǎn)品Fortamet。Fortamet在美國的零售價(jià)相對(duì)較高。60片500毫克劑量的產(chǎn)品在美國連鎖藥店CVS的零售價(jià)為2085.7美元，在雜貨連鎖店Albertsons的標(biāo)價(jià)為2160.6美元。
從臨床使用的二甲雙胍劑型選擇來看，中國和美國差異很大。美國市場(chǎng)以緩釋劑型為主，市場(chǎng)份額為94%；但國內(nèi)常見的常釋劑型仍占主導(dǎo)地位，緩釋劑型比例僅為22%左右，而滲透泵控釋劑型的二甲雙胍市場(chǎng)上沒有。
與國內(nèi)市場(chǎng)現(xiàn)有產(chǎn)品不同，尼達(dá)只需每日服用一次，即可滿足患者控制血糖水平，維持24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度的需求。
目前，青島百洋制藥滲透泵控釋二甲雙胍(商品名尼達(dá))在國內(nèi)的技術(shù)審評(píng)工作已經(jīng)完成，年內(nèi)可能在國內(nèi)上市。
百洋制藥回應(yīng)衛(wèi)生部門。滲透泵型鹽酸二甲雙胍緩釋片國內(nèi)外同線生產(chǎn)，“中美銷售”，申請(qǐng)也是中美同時(shí)進(jìn)行，但最早在美國獲批。最終價(jià)格將在國內(nèi)審批上市后公布。
同時(shí)還有一百多個(gè)國外市場(chǎng)。2018年底，致力于第三代胰島素的李贛制藥與山德士簽署了三種胰島素類似物(適用于1型糖尿病和二型糖尿病)的許可協(xié)議。另一方可以在授權(quán)區(qū)域內(nèi)將李贛藥業(yè)的胰島素產(chǎn)品商業(yè)化。甘藥業(yè)成為國內(nèi)首家進(jìn)入歐美胰島素市場(chǎng)的藥企。
祁鳴創(chuàng)投合伙人梁評(píng)價(jià)說，“雖然通過授權(quán)引進(jìn)從海外拿藥(在國內(nèi)賣)可以是一筆大生意，但同時(shí)我們也看到華為這樣的例子(它必須致力于自主研發(fā))。生物制藥領(lǐng)域也是如此。中國需要自己的研發(fā)實(shí)力。像甘藥業(yè)這樣的公司在做的事情還是很有意義的。”
困難升級(jí) 腳步不停
凱捷的腳步跟上，傳統(tǒng)強(qiáng)者發(fā)力創(chuàng)新，默沙東、諾和諾德等糖尿病巨頭也抓緊戰(zhàn)略升級(jí)，以應(yīng)對(duì)日益激烈的市場(chǎng)和日益迫切的患者需求。
賽諾菲公司的糖尿病研究主任菲利普拉森博士說：“困難越來越大。“大公司現(xiàn)在希望出奇制勝。”
諾和諾德最近推出了INNOVO平臺(tái)。簡(jiǎn)而言之，它是一個(gè)專注于糖尿病、肥胖癥、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝炎、慢性腎病等重點(diǎn)疾病的創(chuàng)新平臺(tái)。作為行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者，開展行業(yè)合作。
“戰(zhàn)勝疾病不僅需要藥物，還需要公眾的智慧和力量
公司正在逐步擴(kuò)大研發(fā)范圍，包括新技術(shù)、可穿戴設(shè)備、葡萄糖監(jiān)測(cè)儀和先進(jìn)的胰島素泵，這些與藥物一起可以改善患者的生活。北京的創(chuàng)業(yè)公司Airdoc利用AI技術(shù)進(jìn)行拍照和眼底篩查，將發(fā)放到基層和社區(qū)，重點(diǎn)關(guān)注糖尿病、動(dòng)脈硬化等慢性病。
各級(jí)政府、科研進(jìn)步、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)都在共同努力，爭(zhēng)取在2019年實(shí)現(xiàn)總理承諾的目標(biāo)，讓包括糖尿病患者在內(nèi)的慢性病患者得到更大的實(shí)惠，緩解疾病的壓力。
屆時(shí)，北京的老張和鄭阿姨，幾億糖尿病患者的小本子上的數(shù)字，應(yīng)該會(huì)好看很多。