美國東部時間7月9日，FDA批準拜耳新一代鹽皮質激素受體拮抗劑Kerendia (finerenone)上市，用于慢性腎病(CKD)合并二型糖尿病的成年患者，以降低腎功能下降、腎衰竭、心血管死亡、非致命性心臟病發作和因心力衰竭住院的風險。除了CKD，finerenone也在開發心力衰竭的適應癥，據預測，未來的銷售額有望達到10億美元。
1.龐大并迅速增長的心衰市場
2019年，《柳葉刀》發表的一項研究顯示，對1990年至2017年中國居民的死亡原因進行分析后發現，死亡率第一的是中風，其次是缺血性心臟病，第三是肺癌。
《中國心血管病健康和疾病報告2019》 2020年9月底公布的數據顯示，我國每年心臟性猝死55萬例，心血管疾病3.3億例，心力衰竭890萬例。此外，據統計，2014年全球約有2600萬心力衰竭患者。
心力衰竭是各種心臟病的嚴重表現或晚期，死亡率和再入院率高。我國心力衰竭患者院內死亡率為4.1%，急性心力衰竭患者急診死亡率為9.6%。國內關于慢性心力衰竭患者長期死亡率的研究數據如下表所示。
Globlaldata報告顯示，2018年，心力衰竭治療藥物的全球市場規模為37億美元。由于全球人口老齡化，慢性心力衰竭的患病率在增加，糖尿病等共病的患病率在增加，心肌梗死后的治療和生存率在提高。心力衰竭診斷的進展和未滿足的預防需求，心力衰竭診斷率和治療率的上升，加上新靶點和新機制藥物的不斷上市，將使GAGR保持在19.5%，到2028年達到221億美元，如下圖所示(單位：10億美元)。
心力衰竭是由各種原因引起的心臟結構和(或)功能異常改變，導致心室收縮和(或)舒張功能障礙，主要表現為呼吸困難、乏力和液體潴留(肺充血、全身充血和外周水腫)的一組復雜臨床綜合征。根據左心室射血分數(LVEF)可分為射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分數保持的心力衰竭(HFpEF)和射血分數中等的心力衰竭(HFmrEF)。根據心力衰竭發生的時間和速度，可分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭。
慢性HFrEF患者的治療包括藥物治療和心臟植入電子設備治療。慢性HFpEF和HFmrEF的主要治療是藥物治療。急性心力衰竭可以通過藥物治療和非藥物治療來治療。非藥物治療可選擇主動脈內球囊反搏、機械通氣、腎臟替代治療、機械循環輔助治療等。
2.高病發率的糖尿病腎病
糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DKD)，原名糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)，是指由糖尿病引起的慢性腎臟疾病(CKD)，臨床上通常根據尿白蛋白升高和/或腎小球濾過率降低來診斷，同時排除其他CKD。DK是糖尿病常見的慢性并發癥，也是終末期腎病的重要原因。
據國際糖尿病聯合會統計，2019年，全球約有4.63億20-79歲的成年人患有糖尿病(11個人中就有1個是糖尿病患者)；預計到2030年，糖尿病患者將達到5.784億人；預計到2045年，糖尿病患者將達到7.002億人。
2020年5月，滕衛平等人報道，我國成人糖尿病患病率約為12.8%，糖尿病前期比例為35.2%，我國糖尿病患者總數約為1.3億。根據《中國心血管健康與疾病報告2019》的統計，中國大陸約有10.9億成年人，3.88億成年人處于糖尿病前期，低于2010年的4.93億。總體而言，中國47%的成年人患有糖尿病或糖尿病前期，略低于美國的49%-52%。
據報道，國外20%~40%的糖尿病患者并發DKD。文獻報道中國2型糖尿病患者中DKD的患病率為10%~40%，但目前仍缺乏中國DKD的全國流行病學調查數據。
肯尼斯研究報告顯示，2018年，全球治療藥物市場規模
糖尿病腎病的危險因素及預后：DKD的危險因素包括高齡、性別、種族、病程長、高血糖、高血壓、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高鹽飲食、血脂異常、腎毒性物質、急性腎損傷、蛋白質攝入過多等。與沒有DKD的糖尿病患者相比，DKD患者的死亡率更高，且大多數死亡是由心血管事件引起的。早期診斷、預防和延緩DKD的發生發展，對減少大血管事件的發生，提高患者生存率，改善生活質量具有重要意義。
糖尿病腎病的治療方法可分為(1)改善生活方式等一般治療，包括食療、運動、戒煙、限酒、限鹽、控制體重等。(2)血糖的藥物控制；(3)控制血壓的藥物；(4)糾正脂質代謝紊亂的藥物；(5)其他預防措施。
3.finerenone對鹽皮質激素受體拮抗劑具有高度選擇性
體外活性測試結果表明，與鹽皮質激素受體拮抗劑螺內酯和依普利酮相比，finerenone(BAY 94-8862)對鹽皮質激素受體(MR)具有更高的選擇性，對糖皮質激素受體、雄激素受體、孕酮受體和雌激素受體和亞型的結合能力比finerenone強500多倍。
4.心衰適應癥的臨床情況
目前，finerenone心力衰竭適應癥的III期臨床試驗正在進行中，預計2021年結束。
非尼酮心力衰竭II期臨床——ARTS-HF，比較了口服非尼酮和依普利酮治療心力衰竭惡化、二型糖尿病和/或慢性腎臟疾病患者的安全性和療效。在90天時，兩組間主要終點的發生率(NT-proBNP下降超過30%)相似。
與依普利酮組相比，finerenone組的次要終點(全因死亡、因慢性心力衰竭惡化導致的心血管相關住院或緊急治療)的發生率較低(最低劑量除外)。初始劑量為10 mg的芬列酮組患者的風險降低最多(HR=0.56，P=.0157)。非尼酮組的次要終點(全因死亡、心血管死亡和心血管住院)低于依普利酮組，但無顯著性差異。
受試者可耐受所有劑量的芬列酮，與芬列酮治療相關的緊急不良事件的發生率與依普利酮組相似。從基線到90天，依普利酮組的血鉀平均變化為0.262 mmol/L，而非尼酮組在0.119 mmol/L和0.202 mmol/L之間。兩種治療均與血鉀5.6 mmol/L(依普利酮4.7%對4.3%非尼酮)和EGFR > 40%(依普利酮9.4%對9.1%非尼酮)相關。
綜上所述，Finerenone作為第一個批準用于CKD的鹽皮質激素受體拮抗劑，未來銷量前景看好。從治療CKD的角度來看，它可以被稱為FIC(一流)，但從鹽皮質激素受體拮抗劑的角度來看，它也可以被稱為me-too。與依普利酮(輝瑞公司和法瑪西亞公司開發的上市鹽皮質激素受體拮抗劑)相比，其心力衰竭適應癥療效和安全性相似，但對血鉀的影響明顯低于依普利酮。不管叫什么，都不矛盾，因為整個行業對FIC都沒有嚴格的或者標準的定義。我也可以成為FIC，但它需要足夠有效。在制定CKD適應癥時，Finerenone選擇安慰劑作為對照，在制定心力衰竭適應癥時，首選依普利酮作為對照。不同的名稱和控件是不同的。