2015年1月1日起，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，這意味著，廣州統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(以下簡稱城鄉(xiāng)居保)制度正式實(shí)施。
4日，市醫(yī)保局通報(bào)城鄉(xiāng)居保新政時介紹，制度整合前，廣州市城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，從化市實(shí)行從化城鄉(xiāng)居保，而白云區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)、花都區(qū)、番禺區(qū)和增城市(以下稱五區(qū)一市)農(nóng)村居民則參加新農(nóng)合。三類政策統(tǒng)籌范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障水平各不相同。而制度整合后，除已參加職工醫(yī)保的參保人外，廣州市全體城鄉(xiāng)居民，不分戶籍，統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居保。廣州居民醫(yī)保從而實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，相關(guān)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障水平均統(tǒng)一。
聚焦
無需額外繳費(fèi) 享12萬元大病醫(yī)保
市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，城鄉(xiāng)居保實(shí)施當(dāng)天，大病醫(yī)保政策也同步全面實(shí)施。全體廣州城鄉(xiāng)居保參保人，無需額外繳費(fèi)，即可在2015年度內(nèi)(2015年1月1日至12月31日)，最高可按規(guī)定享受到12萬元的大病醫(yī)保待遇。
按照省、市的統(tǒng)一部署，廣州大病醫(yī)保于2014年9月1日就開始實(shí)施了，但當(dāng)時的待遇覆蓋范圍僅限為廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及從化城鄉(xiāng)居保參保人，五區(qū)一市的新農(nóng)合參合人員的大病保障依然是按所在區(qū)(市)的農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。
大病醫(yī)保政策全面實(shí)施后，原參加農(nóng)合的240萬人群也將于2015年1月1日起正式納入到大病醫(yī)保保障范圍。也就是說，近460萬廣州城鄉(xiāng)居保參保人將無需額外繳費(fèi)，在住院或進(jìn)行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分，大病醫(yī)保金額外支付50%；對于超過最高支付限額的，即超出18.28萬元后所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用部分，由大病保險(xiǎn)金額外支付70%。
據(jù)悉，截至2014年12月底，廣州已有959名參保人享受到了大病醫(yī)保待遇，平均每人額外多報(bào)銷6375元。
乙肝、肺結(jié)核等7個病種納入門特項(xiàng)目
上述負(fù)責(zé)人介紹，廣州市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目費(fèi)用新范圍及新標(biāo)準(zhǔn)也將于明年1月1日起正式實(shí)施。本次門特新政策新增乙肝、小兒腦癱、肺結(jié)核、艾滋病等7個新項(xiàng)目，至此，廣州醫(yī)保門特項(xiàng)目多達(dá)13個類別共18個項(xiàng)目。
市醫(yī)保局副局長伍錦明介紹，與過去相比較，本次將乙肝、肺結(jié)核等多個常見病種納入門特項(xiàng)目。作為門診常見病、多發(fā)病，乙肝治療費(fèi)用相對較高，過去乙肝是醫(yī)保“門慢”項(xiàng)目，即門診指定慢性病，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人每月最高可報(bào)銷150元和100元。
而新政實(shí)施后，乙肝將由“門慢”轉(zhuǎn)為“門特”，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居保對乙肝的報(bào)銷額分別提升到600元和420元，報(bào)銷額度較之前升幅超過3倍。加之乙肝發(fā)病率較高，這在很大程度滿足了乙肝患者的醫(yī)療需求，解決了“門慢”項(xiàng)目待遇保障力度相對不足的問題。同時，比如肝移植抗排異、慢性再障性貧血治療等門特項(xiàng)目，新政實(shí)施后月報(bào)銷額度將分別有500元和1000元的升幅。
另外，心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療，過去參保人若選擇在門診進(jìn)行，只能選擇普通門診統(tǒng)籌記賬，每月最高報(bào)銷額為300元，納入門特范圍后，該病種每月醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付額度為6000元。
有關(guān)門特就醫(yī)管理，市醫(yī)保局提醒，除急診留觀外，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人要享受門特待遇，須經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)院(名單可通過廣州醫(yī)保管理網(wǎng)查詢)確診并審核確認(rèn)。經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)院中選定1家作為本人相應(yīng)門特治療的定點(diǎn)醫(yī)院。選定醫(yī)院一經(jīng)確認(rèn)，原則上一年內(nèi)不能變更。同時，市醫(yī)保局方面還表示，參保人員在享受門特、門慢醫(yī)保待遇的同時，不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
門診統(tǒng)籌選點(diǎn)先選“小”再選“大”
對于廣大市民普遍關(guān)注的普通門診待遇，市醫(yī)保局介紹到，由于城鄉(xiāng)居保政策實(shí)施以及職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整，普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化。
變化之一在于普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)須先選“小點(diǎn)”，再選“大點(diǎn)”。參保人員應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱“小點(diǎn)”)作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；職工醫(yī)保參保人，以及城鄉(xiāng)居保已參保未成年人及在校學(xué)生，在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(人稱“大點(diǎn)”)作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。
對于上述規(guī)定，城鄉(xiāng)居保于2015年1月1日即執(zhí)行。職工醫(yī)保則在2015年1月1日至2015年3月31日期間實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策“過渡措施”，過渡期內(nèi)參保人的門診選點(diǎn)按原政策執(zhí)行。在過渡期內(nèi)，已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，且在選定“小點(diǎn)”前不可變更“大點(diǎn)”；2015年4月1日起，新辦理門診選點(diǎn)手續(xù)的參保人員必須在選定“小點(diǎn)”后，方能辦理選定“大點(diǎn)”的選點(diǎn)手續(xù)。
同時，新政還強(qiáng)化了社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診。參保人到社區(qū)醫(yī)院(俗稱小醫(yī)院)門診就醫(yī)，不同險(xiǎn)種、不同類別的參保人門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例均同步提高到80%；若經(jīng)小醫(yī)院首診并經(jīng)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)，再到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱大醫(yī)院)門診就醫(yī)，報(bào)銷比例則比參保人直接去大醫(yī)院門診就診增加10%。
-溫馨提示
全市1500余家定點(diǎn)醫(yī)院
服務(wù)城鄉(xiāng)居保參保人
市醫(yī)保局方面介紹，在城鄉(xiāng)居保政策實(shí)施前，該局已基本完成與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂工作，除個別異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)辦理中，其余具備定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已簽訂服務(wù)協(xié)議。今年1月1日起，1503家本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為城鄉(xiāng)居民參保人服務(wù)，其中住院及門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)296家，單純門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)402家，還有805家提供城鄉(xiāng)居保參保人普通門診服務(wù)的村衛(wèi)生站。
據(jù)悉，由集體經(jīng)濟(jì)組織(或村委會)辦理參保繳費(fèi)的農(nóng)村居民(含未成年人及中小學(xué)生)，首次參加城鄉(xiāng)居保后，醫(yī)保系統(tǒng)將默認(rèn)選定其參保繳費(fèi)所在地的基層定點(diǎn)醫(yī)院為其普通門診就醫(yī)選定醫(yī)院。參保人選定基層定點(diǎn)醫(yī)院后，還可在其通過市醫(yī)保局認(rèn)定的普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行普通門診就醫(yī)結(jié)算。
如果此類參保人員想改其他定點(diǎn)醫(yī)院作為其門診選定醫(yī)院時，則應(yīng)未在默認(rèn)選定醫(yī)院發(fā)生門診統(tǒng)籌費(fèi)用的前提下，憑醫(yī)保卡(社保卡)及有效身份證件，到擬選定的定點(diǎn)醫(yī)院為其辦理選點(diǎn)登記，并在門診病歷上書面注明該醫(yī)院為其門診統(tǒng)籌選定醫(yī)院。
其他城鄉(xiāng)居保參保人員則需到基層定點(diǎn)醫(yī)院辦理選點(diǎn)。