有人說，大醫(yī)院無異于基層醫(yī)療機構(gòu)生存發(fā)展的“噩夢”。在大醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)下，不僅鄰近地區(qū)的患者“舍小求大”、“舍近求遠”，醫(yī)生也紛紛離開。所以對于基層醫(yī)療機構(gòu)來說，“大醫(yī)院就像一棵大樹，底下寸草不生”。
天長是安徽省滁州市下轄的一個縣級市，距離江蘇省會南京不到一個小時的車程。以前是“大樹下的草”。但短短幾年，天長在全縣的就醫(yī)率超過了92%，也成功吸引了周邊患者就醫(yī)。受到國家衛(wèi)生計生委、世界銀行行長和醫(yī)改專家的一致好評，成為醫(yī)改寵兒。
2月14日，央視新聞聯(lián)播報道天長醫(yī)改。
醫(yī)共體“掌勺”，頂住“虹吸”壓力
2012年安徽啟動縣級公立醫(yī)院改革試點時，天長患者外流嚴(yán)重，20%的縣外患者用完了35%的醫(yī)保，使得醫(yī)保基金捉襟見肘。
“人們的醫(yī)療待遇總是高而不低，所以當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件必須與經(jīng)濟水平相適應(yīng)。天長老百姓的收入已經(jīng)接近鄰近的江蘇水平，而醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展按照安徽的標(biāo)準(zhǔn)一直是‘低配’，滿足不了當(dāng)?shù)鼐用竦男枨蟆！碧扉L市衛(wèi)計委主任楊福仁說。
天長在2012年被確立為安徽首批縣級公立醫(yī)院改革試點后，確立了提高質(zhì)控費、優(yōu)化服務(wù)的改革方向。2015年，安徽省啟動縣級醫(yī)療服務(wù)社區(qū)試點工作，將原來的縣級公立醫(yī)院改革“升級”為縣級醫(yī)改。天長市以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、民營天康醫(yī)院為主導(dǎo)，形成3個醫(yī)療服務(wù)社區(qū)，14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、163個門診、2個社區(qū)服務(wù)中心串聯(lián)。
“改革前，基層和縣級醫(yī)院搶病人，都是想做自己的事。各個醫(yī)療機構(gòu)‘伸出勺子’，想從醫(yī)保這個‘鍋’里撈更多。改革后，醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生資金提前支付給醫(yī)療社區(qū)，每年的結(jié)余資金分配給醫(yī)療社區(qū)成員，由'醫(yī)療社區(qū)'掌管。所以，省錢稍微容易一點。齊新大家齊心協(xié)力，把患者留在了市轄區(qū)，把‘醫(yī)保’的鍋做大了。”天長市人民醫(yī)院院長許說。
在此框架下，天長的縣、鄉(xiāng)、村逐漸形成了分工明確、配合默契的利益共同體：縣醫(yī)院作為醫(yī)療共同體的主導(dǎo)單位，通過派遣骨干醫(yī)生、建立師徒關(guān)系等方式，加強對基層醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也盡力救治小病患者，村醫(yī)負(fù)責(zé)健康管理和咨詢，指導(dǎo)群眾養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，盡量不生病，小病及時引導(dǎo)到上級醫(yī)院。
醫(yī)療社區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展，頂住了周邊大醫(yī)院的“虹吸”，患者開始逐漸回流，醫(yī)保基金開始平衡。天長市新農(nóng)合管理中心主任朱宗志介紹，2016年，天長市就醫(yī)率達到92.8%。
醫(yī)療“接軌”，變劣勢為優(yōu)勢
“醫(yī)院想留住病人，不是靠控費，而是靠服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量。”作為一名奮戰(zhàn)在臨床30多年的肝膽外科專家，許深知醫(yī)院的核心競爭力是醫(yī)療水平，而醫(yī)療水平的關(guān)鍵是人才。
一方面，天長縣醫(yī)院密切聯(lián)系南京、上海多家大醫(yī)院，邀請專家進來；另一方面，選派年輕醫(yī)生到南京大醫(yī)院學(xué)習(xí)，積極培養(yǎng)自己的人才梯隊。天長縣醫(yī)院還購置了3.0T核磁共振等大型設(shè)備，引進了精密等高端技術(shù)
“我們計算過，相同疾病、相似病情的患者，在南京就醫(yī)的費用是天長的4倍左右。比如闌尾炎手術(shù)，天長醫(yī)院費用4000元，門檻費600元；南京15000元，門檻費2500元。醫(yī)保基金分別按照70%和40%的比例報銷后，患者自付費用分別為1620元和10000元。”朱宗智說。結(jié)果不僅本地患者回流，就連江蘇金湖、六合等地的患者也來天長看病，呈反虹吸趨勢。
天長的劣勢正在成為其吸引人才的優(yōu)勢。——天長市人民醫(yī)院血管外科醫(yī)生、大連醫(yī)科大學(xué)2014級碩士畢業(yè)生朱慧敏說，雖然這是個二級醫(yī)院，但是深造的機會很多，經(jīng)常可以得到寧滬等地專家的指點。在朱慧敏看來，天長最吸引年輕醫(yī)生的原因主要有三點：一是職業(yè)成長空間大；第二，工資中等偏上；三是離南京近，經(jīng)濟繁榮，生活便利，但生活成本低，尤其是房價比南京等地低很多。年輕的高學(xué)歷人才可以安居樂業(yè)。
敢擔(dān)風(fēng)險，改革需要“尖兵”
“天長醫(yī)改出來了。”天長市委書記、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長金評價道。
作為醫(yī)改先行者的安徽省，其大刀闊斧的改革舉措一直備受關(guān)注，而天長作為安徽省首個縣級公立醫(yī)院試點縣，更是屢有“單項突破”。
天長醫(yī)改首先打破了醫(yī)務(wù)人員的工資天花板。根據(jù)有關(guān)部門規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)人員支出比例一般不超過業(yè)務(wù)支出總額的30%。2016年，天長市醫(yī)務(wù)人員工資占醫(yī)院總收入的36%，醫(yī)務(wù)人員年均收入比2012年翻了一番。兩家公立醫(yī)院院長的年薪也分別達到稅后35萬元和37萬元。
天長還創(chuàng)新實施編制備案制管理，核定兩家公立醫(yī)院人員編制總數(shù)為1841人，允許醫(yī)院自主招聘備案制人員，解決人才不足問題。天長市醫(yī)改以來，兩所縣級公立醫(yī)院共招聘醫(yī)技人員330人，其中碩士45人，博士1人。
醫(yī)保制度改革也是天長醫(yī)改的破冰點：醫(yī)保基金打包預(yù)付后的結(jié)余，由醫(yī)療社區(qū)單位按比例分配，將新農(nóng)合基金由“住院收入”變?yōu)椤白≡嘿M用”，迫使醫(yī)療社區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)主動控制不合理醫(yī)療費用，減少轉(zhuǎn)院患者，盡力減少居民患病。
醫(yī)改的支點是政府的重視和投入。天長市醫(yī)改以來，衛(wèi)生支出占財政支出的比重一直保持在15%以上，高于全省平均水平5.7個百分點。2016年投入公立醫(yī)院2800萬元，明確將醫(yī)改前公立醫(yī)院3525萬元債務(wù)納入政府債務(wù)統(tǒng)一管理。