說“地方糧票”，很多年輕人都沒聽說過。改革開放之前及初期，我國糧食跟很多物資一樣，比較短缺，為了有序保障，實行緊缺物資憑票供應，有布票、棉花票、糖票、肉票、糧票等等。而糧票又有全國通用糧票和地方糧票之分。地方糧票只能在某一區域內適用。
而前幾年，我國醫保藥品考慮到地方情況，允許以省為單位在國家目錄基礎上適當增加地方品種。由于地方有了這樣的“權力”，各地增加品種數差距比較大，實踐證明也不利于全國統一管理和異地就醫報銷。
因此，去年7月國家醫保局在《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》中即提出要統一全國醫保用藥目錄，今后不再允許地方增補醫保目錄品種，原有增補品目給三年過渡期，按照第一年40%、第二年40%、第三年20%的比例全部清理完畢，最終實現全國醫保藥品目錄的統一。
最近，北京出了個通知，將224種藥品調出醫保目錄，據說這是北京市第一次開出醫保藥品目錄調出單子，實際上各地也陸續在進行。實際上這一動作也是在落實去年做出的醫保目錄調整意見，并沒有什么新情況。
1.地方品種調出是大趨勢
但有趣的是，國家醫保局這個統一目錄的三年過渡期推進似乎并不理想。為什么這么說，從北京等地最近才陸續出臺第一批調出地方目錄來看，地方醫保部門并不積極。但從國家醫保局要努力推進醫療保障系統化標準化來看，應該是大勢所趨。
2017人社部版醫保目錄中，要求“規范各省藥品目錄調整”，當時提出的意見是：各省(區、市)社會保險主管部門對《藥品目錄》甲類藥品不得進行調整，并應嚴格按照現行法律法規和文件規定進行乙類藥品調整，調整幅度是不得超過15%。
實際上，如果各省市按照2017年版國家醫保藥品目錄，另加上2017年人社部36個談判藥品、2018年國家醫保局17個抗癌藥品，已經基本能夠滿足臨床應用，不需要再由地方進行額外“增補”，因此2019年國家醫保局在建立醫療保障待遇清單管理制度時，在“藥品目錄”部分特別強調：國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。這實際上意味著，地方增補的醫保目錄將退出歷史舞臺。
2.統一醫保藥品目錄有利于實現標準化和信息化
2019年6月27日，國家醫療保障局印發《醫療保障標準化工作指導意見》（[2019] 39號）。指導意見認為，加快推進醫療保障標準化建設，是貫徹實施國家標準化戰略的一部分，標準化是現代社會的基本要素。制定各項醫療保障標準，推動標準實施，最終形成全國統一的醫療保障標準化體系，是新時代醫療保障高質量發展的重要支撐。醫保標準化的主要目標是到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用，形成全國醫療保障系統共建共享、相關部門單位銜接交換的“通用語言”。在15項編碼標準中藥品分類編碼是第一批四項核心編碼之一，如果醫保藥品目錄不統一，就難以實現全國統一的編碼。
3.醫保可以統一，但不應該管的太死
當然，作為醫保標準化和信息化管理，必須統一醫保藥品目錄。但現實情況是，醫保不能因為要統一醫保藥品目錄就過多限制醫療服務行為，這是必須注意的。特別是最近全國開展的醫保飛行檢查，有些舉措比較激進，對醫療服務行為不規范，收費不規范，甚至存在對原來物價部門和衛生部門出臺的醫療服務價格解讀引發爭議。筆者這里有三點提醒：
一是要特別注意將騙保行為與醫療服務行為、收費行為不規范區別開來。騙保應該是無中生有，編造事實，明知故犯以騙取國家醫療保障基金為目的的犯罪行為，在法律上認定為“故意行為”，應該嚴格依法查處甚至處以刑罰。而醫療服務行為收費行為不規范是醫院經營管理過程中的“過失行為”，應該以檢查督促改進為主，不應該追求“搞出大動靜”，否則既損害了群眾利益，也破壞醫院正常運營。
二是要正確看待醫保目錄與臨床用藥的關系。遴選確定醫保藥品目錄堅持公平可及、安全有效、合理使用三個基本目標，堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫療保險基金和參保人承受能力相適應。因此將不起治療作用的八類藥直接不納入目錄；將藥品目錄內被有關部門列入負面清單的藥品；綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大于收益的藥品等五類藥品經專家評審后，直接調出《藥品目錄》；將《藥品目錄》內的“在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品”三類藥品，經專家評審等規定程序后，可以調出《藥品目錄》。
而且決定將醫保目錄每年調整一次，這都說明醫保目錄調整是“有多少錢辦多少事”，因此，醫保飛檢的核心在于督促花錢人“花對錢”，而不是判定人家“做對事”，不能太關注醫療服務行為的對與錯，這也不是醫保的強項。也就是說，某種藥可以不納入目錄，但不應該禁止臨床應用。
三是醫保目錄統一還要多考慮基層醫療需求。通過某媒體報道信息看，醫保部門在確定哪些藥品進入醫保目錄，哪些藥品調出醫保目錄時，往往只征求大三甲醫院的意見，而忽略關注基層用藥，而很多被調出醫保目錄的藥品恰恰是基層醫生和群眾的常用藥，而且價錢也不貴，是不是應該多考慮基層醫生和群眾的需求？
總之，醫保是保障最廣大人民群眾看病就醫的醫保，最重要的是把有限的錢花在最需要的地方，而哪些地方最需要恐怕應該多聽聽底層的聲音。