文 | 蔡海清江西省醫保局待遇保障處原處長，原一級調研員

2021年11月19日，國家醫保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫保發〔2021〕48號）中明確提出，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w。也就說，最遲從2026年1月份開始，將在全國范圍內全方位、多層次、整體性、系統推進以按DRG/DIP付費為主的多元復合式醫保支付方式。毫無疑問，準確理解并全面掌握DRG/DIP支付方式的基本原理，并根據當地實際創造性地開展工作，將有助于DRG/DIP支付方式在全國各地的落地實施。據了解，在DRG/DIP支付標準的設計上，許多地方根據醫院的不同等級設置了不同的等級系數，其現實必要性及未來發展顯然值得我們關注和研究。

一、DRG/DIP付費原理概述

醫保按DRG/DIP付費的基本原理，簡單一點說，就是：按照“疾病診斷+治療方式”兼顧“病例個體特征”的分類思路、遵循醫療資源消耗相近的歸并原則進行病種分組，并用醫療費用這一量化指標來代表醫療資源的消耗情況，從而在所治療的不同疾病之間按照所消耗的醫療資源的多少建立起一種比價關系，進而根據這一比價關系、以按病種打包付費的形式、確定病種診治的醫保支付標準和醫療費用結算辦法。其計算流程概括起來講：

首先，根據醫療費用歷史數據或醫療服務成本數據計算不同病種的權重（DIP稱之為分值），并根據各病種的病例數計算得出總權重或總分值。

然后，根據納入DRG/DIP付費的所有診療病種發生的醫療費用計算病種費率（DIP稱之為點值）。

第三，根據上述兩項數據確定病種診治的醫保支付標準。用公式表示，某病種支付標準=費率（點值）×權重（分值）

二、設置等級系數的必要性

在推行醫保按DRG/DIP付費的初始階段，為了提高醫療機構參與醫保按DRG/DIP付費的支付方式改革的積極性和主動性，盡量減少在實施過程中可能出現的阻力和障礙，確保工作順利開展和有效推進，合理體現不同等級醫療機構之間醫務人員的技術勞務價值和運營成本，許多地方基于現階段的實際情況，在病種支付標準中根據醫療機構的不同等級設置了不同的等級系數。等級系數的計算方法主要有兩種：

第一種：單系數設置。對所有DRG/DIP病種在同一等級醫療機構設置同一的等級系數。計算公式如下：

等級系數=某等級醫療機構所有DRG/DIP病種的例均費用÷統籌區內所有DRG/DIP病種的例均費用

第二種：多系數設置。對不同DRG/DIP病種在同一等級醫療機構設置相對應的等級系數。計算公式如下：

同等級醫療機構某DRG/DIP病種等級系數=同等級醫療機構的某DRG/DIP病種的例均費用÷統籌區內某DRG/DIP的所有病例的例均費用

盡管按第二種辦法設置等級系數，可能會更加合理一些，但根據我們目前所掌握的情況來看，為了操作上的簡便，選擇第一種的地方更多一些，醫療機構大多也能夠接受。

三、未來發展趨勢分析

上面對設置等級系數的必要性進行了分析，主要是為了體現不同等級醫療機構之間醫務人員的技術勞務價值以及不同的運營成本。而事實上對于一些本地普遍開展、臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術較為成熟的病種，不同等級醫療機構醫務人員的技術勞務輸出的價值其實大致相當（舉一個也許不太恰當的例子，對于一般成年人來說，肌肉注射的技術醫務價值，在一二三級醫療機構之間其實并沒有太大差別），不同的是不同等級醫療機構的運營成本。

在實施DRG/DIP的起步階段，根據醫療機構的不同等級設置不同的等級系數，有其現實必要性。隨著DRG/DIP付費的廣泛開展，對基礎病種在不同醫療機構設置相同的等級系數、甚至取消等級系數的設置，實現“同城同病同價”，通過發揮醫保支付的“杠桿作用”和“指揮棒效應”，從而助推分級診療，可能是未來的發展趨勢。目前，就有部分地區正在積極的開展探索和試點，也初步取得了一些成功的經驗。

只不過為了保證工作的順利開展，在積極推進的同時還得穩妥操作，分步實施。實施的第一階段應當是對一些臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術較為成熟的病種在不同等級醫療機構之間設置相同的等級系數，從而助推分級診療工作的開展。在經驗逐漸成熟之后，逐步擴大取消等級系數設置的病種范圍，實現“同城同病同效同價”，進而助推醫療機構不斷加強內部改革、不斷提升精細化管理水平，從而為人民群眾提供更高質量、更有效率的醫療服務。