今年6月7日，國家衛(wèi)健委發(fā)文，將派出64名專家分赴全國各地，對分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進行評估、督導(dǎo)和實施。同時，各省級衛(wèi)生健康委也成立了聯(lián)絡(luò)組，協(xié)調(diào)專家組工作。筆者就以下問題談一些不成熟的看法：

一、國家衛(wèi)健委為何要“派專家”？

國家一直重視分級診療。為了實施分級診療，國家一直在推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點是緊湊型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)(即醫(yī)聯(lián)體分為松散型和緊湊型，緊湊型醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)聯(lián)體)。松散和緊密的醫(yī)療社區(qū)沒有區(qū)別。醫(yī)療共同體是一個緊密的醫(yī)療組織。如果再叫緊密醫(yī)療共同體，那就是畫蛇添足了。不過，既然大家都這么叫，那筆者也就跟著叫了)。2015年開始試點羅湖和阜南、天長、尤溪等醫(yī)療社區(qū)。試點取得實實在在的成效并得到國家認可后，國家號召在全國推廣。但由于國家有關(guān)部門更注重行政干預(yù)，忽視機制的作用，多年來推廣的結(jié)果并不理想：縣(即農(nóng)村)的醫(yī)療社區(qū)建設(shè)只有量沒有質(zhì)，甚至存在大量的假醫(yī)療社區(qū)，除了掛個牌子什么都沒干。而城市醫(yī)療社區(qū)(即緊密型醫(yī)療社區(qū))的建設(shè)，沒有量，更談不上質(zhì)。本來是希望通過建設(shè)醫(yī)療共同體，盡快實現(xiàn)分級診療。但是城鄉(xiāng)醫(yī)療共同體并沒有真正建立起來，分級診療無從談起。雖然這幾年國家在醫(yī)改方面加大了很多投入，但是人民群眾的醫(yī)療獲得感并沒有明顯改善。

為將國家醫(yī)療社區(qū)建設(shè)規(guī)劃落到實處，今年中央多份文件都強調(diào)“加強縣級緊密型醫(yī)療社區(qū)建設(shè)，實行總額醫(yī)保預(yù)算管理”。習近平總書記在今年的全國兩會上也對醫(yī)療社區(qū)建設(shè)提出了要求。因此，加快我國醫(yī)療社區(qū)建設(shè)，提高質(zhì)量，增加效益，已經(jīng)勢在必行，迫在眉睫。為了實現(xiàn)這個目標，國家衛(wèi)健委不得不再次動用行政手段：從全國抽調(diào)64名專家，實行“分科分科”的模式，重點檢查督促各地保質(zhì)保量及時建設(shè)醫(yī)療社區(qū)，早日實行分級診療，讓患者看病真正不貴、不難。

二、為何“派專家”會有作用，但作用極其有限？

毫無疑問，國家衛(wèi)健委任命了那么多懂行的專家來檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)。相比現(xiàn)狀，國家衛(wèi)健委相關(guān)部門和組織的少數(shù)人坐在單位里，關(guān)起門來起草很多脫離實際的醫(yī)學界文件；在全國各地召開很多沒有實際作用的醫(yī)學界會議；尤其是大量收集、發(fā)布大量水的醫(yī)療社區(qū)信息的做法(比如2021年3月宣布“全國已建成4028個縣醫(yī)療社區(qū)”，類似于2017年11月宣布的“中國5億多人有家庭醫(yī)生”的笑話)，效果肯定會好很多。

但筆者認為，這種派專家“分區(qū)分段”的方法效果會非常有限。因為派專家到全國各地評估、督導(dǎo)、落實分級診療的切入點和著力點以及醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)，首先要幫助地方政府落實中央反復(fù)強調(diào)的“加強縣級緊湊型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，實行總額醫(yī)保預(yù)算管理”的文件精神。起訴

第一，按要求建醫(yī)聯(lián)體有很多不如意。如果按照今年中央一號文件的要求建立緊湊型醫(yī)療社區(qū)的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，一般應(yīng)該會有以下失望：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會不情愿，因為要建設(shè)緊湊型醫(yī)療社區(qū)，需要實行人財物統(tǒng)一管理，需要向這些單位收權(quán)；二是組織人事編制部門會舍不得，因為要放寬醫(yī)療界的編制管理，這也要求組織人事編制管理部門放權(quán)；第三，醫(yī)保管理部門會不高興，因為要實行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理(即醫(yī)保費用按總?cè)祟^承包)，這也意味著醫(yī)保管理部門要放權(quán)；第四，地方衛(wèi)健委可能不樂意，因為如果醫(yī)療界要有獨立法人資格，地方衛(wèi)健委有必要進一步放權(quán)。向這么多部門索要權(quán)力，難度之大，阻力之大，不言而喻。只要一個部門不愿意放權(quán)，就不可能保質(zhì)保量的建設(shè)醫(yī)療共同體。

第二，高層真正重視建設(shè)高質(zhì)量的醫(yī)療共同體并不容易。誰有能力讓以上四個不愿意變成四個都開心？派出的專家組自己做不到，只能靠當?shù)攸h委政府部門和領(lǐng)導(dǎo)。但地方衛(wèi)健委主任不行，主管衛(wèi)生健康工作的政府領(lǐng)導(dǎo)不行，甚至地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)也不行。唯一能做的就是地方領(lǐng)導(dǎo)(也就是黨委主要領(lǐng)導(dǎo))。但是一把手要真正重視醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)并不容易，因為一把手很忙，負責全面的工作，各行各業(yè)都要過問。而且“上有千條線，下有千根針”，每天接待匯報的任務(wù)很多，留給一把手過問醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的時間極其有限。再說，建設(shè)醫(yī)療社區(qū)也是一個新生事物，有一定的專業(yè)性。黨委一把手基本都是非專業(yè)人士，現(xiàn)在各級政府頻繁出臺的醫(yī)改政策五花八門。只要上述“四不如意”中的一個領(lǐng)導(dǎo)出現(xiàn)閃失，建設(shè)地方醫(yī)療共同體的方向就有可能出現(xiàn)偏差，那么保質(zhì)保量建設(shè)醫(yī)療共同體的計劃終將失敗。

第三，來自專家組的監(jiān)督極其有限。目前地方黨政主要領(lǐng)導(dǎo)的壓力主要是疫情防控壓力、廉政建設(shè)壓力、經(jīng)濟建設(shè)壓力，因為這些都是上級黨政主要領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)；醫(yī)聯(lián)體建設(shè)派出的專家組僅受國家衛(wèi)健委下屬醫(yī)政醫(yī)管局委托。客觀來說，這種規(guī)范和力度可以用來督促地方衛(wèi)健委尤其是醫(yī)院是有效果的，但對地方黨政主要領(lǐng)導(dǎo)作用不大。

總之，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局派出的專家組，用行政干預(yù)的方式，督促地方政府保質(zhì)保量按時完成醫(yī)療共同體建設(shè)任務(wù)。也許這只是一廂情愿的想法。

事實上，要讓地方政府擁有比現(xiàn)在更快、更高質(zhì)量的醫(yī)療共同體，需要在國家衛(wèi)健委的推動下建立“倒逼機制”。

三、如何建“倒逼機制”？其作用又是什么？

建立“倒逼機制”的核心措施是讓參保人(包括城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工)與本市幾個縣醫(yī)聯(lián)體中的一個簽約(可以選擇本縣，也可以選擇鄰縣或其他縣)。american federation of technical engineers 美國技術(shù)工程師聯(lián)盟

二是全市各縣醫(yī)療社區(qū)可根據(jù)其簽約號的數(shù)量和分布情況，在全市任何一個城鄉(xiāng)社區(qū)建立或撤銷分支機構(gòu)(含基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點)。這些分支機構(gòu)的設(shè)立不受行政區(qū)域的限制。

第三，逐步建立有序轉(zhuǎn)診制度。參保人在本人簽約的醫(yī)療社區(qū)任一成員單位(含門診、住院)就診無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；跨醫(yī)療社區(qū)就診的，被保險人應(yīng)在本人簽約的醫(yī)療社區(qū)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，盡量減少過度醫(yī)療、騙保等不正當手段。非簽約醫(yī)療社區(qū)的，并獲得簽約醫(yī)療社區(qū)的醫(yī)保包干費。

第四，在有條件的地方，積極支持通過獨資、股份制或托管等方式建立非公立縣域醫(yī)療社區(qū)。公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行管理的，在確保國有資產(chǎn)不流失的情況下，移交被管理單位的經(jīng)營權(quán)。為了克服非公立醫(yī)療社區(qū)的招聘問題，當?shù)卣畱?yīng)該出臺一項政策：從公立醫(yī)院招聘到非公立醫(yī)療社區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員和管理人員可以長期保留其機構(gòu)編制身份。

第五，為保證醫(yī)療社區(qū)的醫(yī)療保險共濟能力，每個醫(yī)療社區(qū)的簽約人數(shù)不得少于一定規(guī)模。簽約人數(shù)連續(xù)多年達不到規(guī)定標準的，取消醫(yī)療界接收簽約人員的資格。被取消簽約資格的醫(yī)療共同體，如果是公立醫(yī)療共同體，將接受鄰縣醫(yī)療共同體或其他醫(yī)療共同體的合并整合；如果是非公立醫(yī)療社區(qū)，投資人會自己選擇退路。

上述措施的效果是明顯的，可以倒逼地方政府，尤其是黨委一把手轉(zhuǎn)變觀念：從“你要我建”緊湊型醫(yī)療社區(qū)到“我要建”緊湊型醫(yī)療社區(qū)。只有構(gòu)建一個真正緊湊的醫(yī)療共同體，醫(yī)療共同體的成員單位才能實現(xiàn)“一心一意謀一處”的目標，提高服務(wù)能力，以更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)留住和吸引更多的參保人與本縣醫(yī)療共同體簽約。只有真正緊密的醫(yī)療共同體才有凝聚力和戰(zhàn)斗力，才能在優(yōu)勝劣汰的競爭中立于不敗之地。如果我們?nèi)匀唤⒁粋€支離破碎、毫無戰(zhàn)斗力的松散的醫(yī)療共同體，甚至是一個假的醫(yī)療共同體，這個醫(yī)療共同體最終將是一個死胡同。在這個縣醫(yī)療社區(qū)生死存亡的關(guān)鍵時刻，當?shù)攸h政主要領(lǐng)導(dǎo)及其班子成員都會全力以赴重視這個縣醫(yī)療社區(qū)的質(zhì)量建設(shè)。那么就不需要上級行政部門的領(lǐng)導(dǎo)和工作人員反復(fù)給地方領(lǐng)導(dǎo)，尤其是一把手打電話，建立緊密型醫(yī)療共同體的相關(guān)政策?？傊灰@種“倒逼機制”建立起來，保質(zhì)保量建設(shè)醫(yī)療共同體就會成為當?shù)攸h委政府的自覺行動。

四、如何解除醫(yī)共體建設(shè)中的困惑？

筆者一直關(guān)注著民族醫(yī)學界的建設(shè)和發(fā)展。前段時間，我和學界、業(yè)界(包括政府相關(guān)機構(gòu))的專家探討了中國醫(yī)療社區(qū)建設(shè)和發(fā)展中的困惑。我也提出了一些不成熟的建議來解決這些困惑。專家提出了目前的困惑。筆者總結(jié)如下：1 .醫(yī)界上級部門沒有說地方政府不讓參保人用腳投票選擇醫(yī)界簽約，但地方政府自己也沒有這么做；2.目前通行的做法是，參保人有充分的自由選擇在當?shù)蒯t(yī)療社區(qū)就診，讓參保人也有選擇與醫(yī)療社區(qū)簽約的自由是多余的；3.目前，在許多城市，甚至沒有一個縣醫(yī)療社區(qū)，因此，被保險人不可能選擇醫(yī)療社區(qū)

第一，眾所周知，對于公權(quán)，“法無授權(quán)不可為”。一直以來，無論是上級政府主管部門下發(fā)的正式文件中，還是領(lǐng)導(dǎo)的講話中，都沒有提到讓參保人有選擇與醫(yī)療界簽約的權(quán)利。那么地方政府怎么敢出臺政策讓參保人自主選擇與醫(yī)療界簽約的權(quán)利呢？所以必須有上級的明確授權(quán)。

其次，參保人的看病權(quán)不能代替參保人的簽約權(quán)，因為前者只會減少不被參保人看好的醫(yī)療共同體的經(jīng)濟收入，后者會讓不被參保人看好的醫(yī)療共同體破產(chǎn)。后者比前者更重要。

第三，只要上級能明確規(guī)定允許投保人選擇與醫(yī)療共同體簽約的權(quán)利，規(guī)定醫(yī)療共同體成立的期限和投保人簽約的起止日期，還規(guī)定醫(yī)療共同體不符合質(zhì)量驗收標準的，不允許開始接受投保人簽約。醫(yī)療共同體簽約人數(shù)逾期未達到規(guī)定標準的，取消當年簽約資格。簽約人數(shù)連續(xù)多年不達標的，取消醫(yī)療社區(qū)長期簽約資格，接受鄰縣或其他醫(yī)療社區(qū)合并。在這種情況下，當?shù)攸h政主要領(lǐng)導(dǎo)必然會有意識地關(guān)注醫(yī)療共同體的建立和發(fā)展，所以全市各縣醫(yī)療共同體都在規(guī)定期限內(nèi)建立起來了，沒有醫(yī)療共同體供參保人選擇也不會有困難。

第四，至于一些不支持醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保政策的地方，可以先選擇那些支持這個醫(yī)保政策的地方設(shè)立“倒逼機制”試點。如果試點成功，效果很好，那么其他地方的醫(yī)保管理部門沒有理由拒絕支持。

綜上所述，國家衛(wèi)健委“派專家”是有效的，但效果有限。比“派專家”更重要、更有效的是“建機制”。如果“派專家”和“建機制”，合二為一，效果會更好！如果這個專家組能夠協(xié)助國家衛(wèi)健委建立“倒逼機制”，把城鄉(xiāng)緊湊的醫(yī)療共同體從“你要我建”變成“我要我建”，將更容易、更有效地推動我國城鄉(xiāng)醫(yī)療共同體健康快速發(fā)展，盡快實現(xiàn)分級診療的目標， 讓億萬人民真正做到看病便宜、看病容易，少生病、晚生??！