最近，美國醫(yī)療服務(wù)市場出現(xiàn)了建立HMO(健康維護組織)的趨勢，各種大大小小的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都在推出自己的保險支付計劃。比如著名的醫(yī)療集團克利夫蘭診所(Cleveland Clinic)和新保險公司奧斯卡健康(Oscar Health)聯(lián)合推出了針對北俄亥俄州的商業(yè)醫(yī)療保險。北加州大型醫(yī)院集團Sutter Health與大型商業(yè)保險公司Aetna聯(lián)合推出北加州醫(yī)療保險。這兩個例子只是2010年以來，尤其是2013年以來，服務(wù)提供者和支付者之間日益緊密的融合模式的縮影。
遺憾的是，HMO失敗的案例越來越多，尤其是單純依靠診所作為服務(wù)提供者的模式更容易失敗。2017年5月，位于伊利諾伊州的美國最大的保險公司Unitedhealth的HMO組織Harken Health宣布徹底關(guān)閉。6月，曾經(jīng)將自己打扮成未來新型高質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導者的ZOOM收到了美國聯(lián)邦調(diào)查局的傳票，聯(lián)邦當局正在調(diào)查其醫(yī)療保險欺詐行為。在此之前，它的保險計劃已經(jīng)被俄勒岡州關(guān)閉。
而即使是大醫(yī)院集團自己建的HMO，也面臨著很大的虧損，但是自身抗風險能力強。比如Sutter Health在2015年推出了自己的保險計劃，但卻持續(xù)高額虧損，這也是其在2017年尋求與安泰合作擴大會員的主要因素。
隨著美國醫(yī)療支付者對服務(wù)提供者的壓力越來越大，特別是隨著醫(yī)療負擔法案(ACA)的出臺，按價值付費導致了醫(yī)院服務(wù)模式的深刻變化。在基于價值的支付模式下，醫(yī)保不再按次數(shù)支付，而是按效果支付。核心考核指標是再入院率是否降低。面對再入院率的下降，醫(yī)院的收入增速明顯放緩，迫使其從原來以住院服務(wù)為主的收入模式逐步轉(zhuǎn)向以門診、日間手術(shù)中心和一系列康復服務(wù)為主的全鏈條衍生服務(wù)。
在這種現(xiàn)實下，基本醫(yī)療市場越來越受到重視。無論是醫(yī)院向其延伸，還是保險公司直接進入市場打開它，還是依靠資本新建，基本醫(yī)療市場都實現(xiàn)了一輪快速發(fā)展，尤其是ACO(責任醫(yī)療組織)在基本醫(yī)療中實現(xiàn)了較為明顯的控費效果。這使得一些付費者和投資者認為，一個新的HMO組織只能基于診所來發(fā)展。然而，從具體的市場實踐來看，以診所為基礎(chǔ)的HMO有其固有的缺陷，這也導致了不可避免的失敗。
首先，從成員招募來看，以診所為主的HMO主要是針對個人的，很少選擇團體個人的模式。一方面是因為企業(yè)用戶很少去定點診所而是希望有一個比較完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，大醫(yī)療集團優(yōu)勢明顯。另一方面，企業(yè)自建診所更好，沒有門診的保險可以為員工提供完善的保障，因為與診所網(wǎng)絡(luò)合作。因為僅針對個人的醫(yī)療保險很難抵御用戶的逆向選擇，推高醫(yī)療費用，即使采取一些健康管理，也很難有效快速降低醫(yī)療費用。在這一點上，奧斯卡健康已經(jīng)吸取了足夠的教訓。由于只面臨個別風險，2016年虧損超過2億美元。
哈肯健康公司正面臨這個問題。盡管其診所制定了一系列控制醫(yī)療費用的措施，包括不限次數(shù)的醫(yī)生出診、24小時咨詢和健康教練，涵蓋了診斷前、診斷中、診斷后的各個環(huán)節(jié)，但仍然無法避免高額損失。哈肯健康甚至提供瑜伽和針灸、心理咨詢，并為每個用戶提供專職健康管理教練，但健康管理無法避免現(xiàn)有用戶高昂的醫(yī)療費用。
其次，從服務(wù)提供的角度來看，單靠診所并不能有效吸引用戶，也不能有效控制收費。
從用戶的需求來看，用戶需要更好的服務(wù)，狹窄的網(wǎng)絡(luò)吸引不了他們。僅僅依靠連鎖診所捆綁幾家醫(yī)院，用戶并不滿意，因為，第一，用戶遍布全區(qū)，網(wǎng)絡(luò)狹窄，看病非常不方便。第二，用戶想去更好的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。如果捆綁的醫(yī)院不是優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，用戶的需求顯然無法滿足。所以，除非醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)非常密集，在質(zhì)量上有吸引力，否則很難贏得用戶的青睞。從過去的經(jīng)驗來看，只有大型區(qū)域性醫(yī)療集團才能在HMO中取得成功。
從對用戶的成本控制來看，只有基本醫(yī)療離成本控制還很遠，因為最主要的費用還是集中在醫(yī)院。只有控制住醫(yī)院，才能真正增強保險的成本控制能力。在這一點上，基于基礎(chǔ)醫(yī)療的HMO顯然是做不到這一點的，因為其捆綁的醫(yī)院不受自己控制，沒有動力去控制保險計劃的費用。
最后是成本控制和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的矛盾。HMO需要為用戶提供高質(zhì)量的服務(wù)，這就要求醫(yī)生有更好的薪水，更好的服務(wù)設(shè)施和其他輔助設(shè)備，這就不可避免地推高了成本。但是，HMO的核心是有效控制成本。一方面運營成本高，但另一方面又不得不削減成本。從表面上看，這是一個不可調(diào)和的矛盾。但真正成功的HMO，根本的解決辦法是通過發(fā)展團體保險加一些個人保險，輔以有效的健康管理和早期干預，避免逆向選擇，從而降低醫(yī)療總費用，從而從整體上控制費用。但目前大多數(shù)HMO的做法是降低支付給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的支付比例和價格，這種模式的可持續(xù)性較差。
總的來說，在基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上建立HMO可以在健康管理和診斷后康復領(lǐng)域獲得一些優(yōu)勢，但無論是在成員逆向選擇、優(yōu)質(zhì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和住院醫(yī)療費用控制方面，還是在優(yōu)質(zhì)服務(wù)和成本控制的內(nèi)在矛盾方面，單獨建立HMO作為一種整合的醫(yī)療模式都不適合基本醫(yī)療。本質(zhì)上，一體化醫(yī)療并不具有普適性，只能作為案例參考而不是可以一概而論的商業(yè)模式。