文|封丘

3月5日，國務院、中共中央發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，共8部分28條，提出“1 4 2”總體改革框架，全面部署醫療保障制度改革。《意見》已經2019年11月26日中央全面深化改革委員會第十一次會議審議通過。

“1”是力爭到2030年，建成以基本醫療保險為主體、醫療救助為基礎，以醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助為補充的多層次醫療保障體系。

“4”是完善待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四大機制。

“2”是改善醫療服務供給和醫療保障服務的兩大支撐。

055-79000雖然側重于深化醫保制度改革，但涉及到“三醫聯動”的諸多方面，其中有一些內容與近年來醫療領域發生的熱點問題有關。

完善重大疫情醫療救治費用保障機制

055-79000第七條規定：在突發疫情等緊急情況下，醫療機構應當確保先予醫療，后收取醫療費用；探索特殊群體和特定疾病醫療費用免除制度。

目前，在新冠肺炎，我們看到了醫保的積極響應，陸續出臺了一系列特殊政策，將國家衛健委診療項目涉及的藥品和診療項目暫時納入基金支付范圍，通過基本醫保、大病保險、醫療救助等渠道為確診和疑似患者支付診療費用；對快速集中救治患者的醫療機構預撥專項資金，異地就醫不受備案等規定限制，對所有患者實行先診療后結算。

國家醫療保障局副局長陳金福在2月20日的聯防聯控機制新聞發布會上表示，此次疫情對醫保基金支出影響有限。雖然疫情方面的支出確實很大，要支付確診病人和疑似病人的治療費用，但主要集中在疫情嚴重的地區。總的來說，醫保局有針對性的制度安排是服務于抗疫大局的，對于突發重大疫情等突發事件的影響非常重要。

醫保目錄動態調整機制

055-79000第十二條指出，完善醫保目錄動態調整機制和醫保準入談判制度。合理劃分中央和地方目錄調整的職責權限，各地區不得自行制定目錄或調整醫保藥品限定支付范圍，逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一。建立醫保藥品、診療項目和醫用耗材的評價規則和指標體系，完善退出機制。

2019年8月，國家醫保目錄調整，明確要求各省不得自行制定醫保目錄或調整醫保藥品限定支付范圍，并給予三年時間按比例逐步淘汰現有省級醫保目錄中的部分藥品。這意味著藥企不再能夠通過補充省級醫保目錄來彌補沒有進入國家醫保目錄的損失，補充醫保目錄的權限屬于國家，因此不存在地方彈性。2019年12月，甘肅、四川、黑龍江等省份已調整省級醫保目錄，上千種藥品被淘汰。最近，江西省也從省醫保目錄中淘汰了大量藥品。

此外，醫保談判準入制度也是完善動態調整機制的一個方面。2019年，97個品種通過談判進入醫保目錄，是醫保局成立以來規模最大的一次醫保談判。某種程度上，醫保談判以盡可能低的價格給無數患者帶來了“低價好藥”的好處。這一舉動也被

醫保支付是保障群眾獲得優質醫療服務、提高基金使用效率的關鍵機制。2019年10月24日，國家醫保局發布《意見》，要求全國30個DRG試點地區統一使用醫保病種診療操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材、醫保結算清單五項信息業務編碼標準。

2019年12月，國家醫保局在回復委員提案時提到，各地普遍制定了與不同醫療服務形式相適應的醫保支付方式改革政策，完善了與公立醫院改革相適應的管理措施。截至2019年8月，97.5%的統籌地區開展了醫保支付總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的評價體系和動態調整機制；83%的統籌地區重點支付診療方案和入院標準明確、診療技術成熟的病種。71%的統籌地區按病種付費超過100；1.2%的統籌地區支付部分醫療機構部分醫療服務的DRG；63%的統籌地區按人頭支付，67.4%的統籌地區對需要長期住院治療的疾病，如精神病、臨終關懷、醫療康復等，按每天每床支付。日均費用穩定。

推進醫保支付方式改革：慢病管理、DRG等

055-79000第18條強調，堅持招采結合、量價掛鉤的原則，全面實施藥品和醫用耗材集中帶量采購。在醫保支付基礎上，建立集招標、采購、交易、結算、監管為一體的省級招標采購平臺，推進區域和全國聯盟采購機制建設，形成充分競爭、價格合理、規范有序的供應保障體系。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協調機制。

055-79000第二十條指出，做好仿制藥質量和療效一致性評價的驗收和評價工作，通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。

與醫保公司直接結算的說法已經不是第一次被提及。2019年啟動“47”帶量采購，醫保基金30%采購款保障，減輕醫療機構和企業壓力。在隨后的第二批國家帶量采購中，招標采購也強調了要注意付款等問題，及時結算貨款。2019年底，醫改小組發布的《意見》也明確提出：鼓勵醫保經辦機構與生產或流通企業直接結算支付。藥品生產企業和經營企業只結算配送費用，也就是我們所說的“一票制”。此前僅在醫用耗材領域，部分省份提出鼓勵“一票制”。現在按照《意見》的內容，醫藥領域一定很快會迎來“一票制”時代，一些企業也會迎來新的沖擊和調整。

此外，在集中采購方面，“推進區域和全國聯盟采購機制建設”是指省級采購項目結合實際情況開展。我們之前也總結過相關內容(見：國家帶量采購再次推廣時，省級集中采購有什么特點？)，各省情況還是有很大差別的。仿制藥的超一致性評價是國家采集的硬指標。但是，沒有經過評價的藥物，也可以在省級層面進行生命力試驗。

深化集采，推進醫保基金與醫藥企業直接結算

055-79000第十九條指出，建立藥品和醫用耗材市場化價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。建立科學的價格確定和動態調整機制，不斷

此外，我國正在逐步推行醫保信息全國一碼標準，15個信息業務編碼將使醫保藥品和醫用耗材的采購、流通、銷售更加透明、信息化、數字化。今后不僅是交易價格共享，其他的采購流通信息也將在全國范圍內共享。

一些原料藥短缺導致相應藥品價格上漲，已經成為多年來的普遍現象。除了監管缺失的預警系統外，完善價格查詢和約談制度也很重要。

全國交易價格信息共享機制

055-79000第二十條指出，加強區域醫療服務能力評價，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會醫療服務，規范發展“互聯網醫療服務”等新型服務模式。

“互聯網醫療”被提了很多年，這次疫情進一步推動了它的發展。2月26日，武漢市醫保局迅速開通醫保支付，國家醫保局通過“互聯網醫療”將疫情期間全國普通和慢性病患者的復診和用藥服務納入其中。

3月2日，國家醫保局、國家衛健委發布《意見》。互聯網醫療機構在線下為參保人開具電子處方，線下采取多種方式靈活配藥。參保人員可享受醫療保險待遇。醫保部門加強與互聯網醫療機構合作等。醫療費用和醫保負擔直接網上結算。參保人只需支付自付部分，就像在實體醫院刷卡買藥一樣。下一步，我們將抓緊指導，及時總結各地做法，將更多符合條件的“互聯網”醫療服務納入醫保支付范圍，支持定點醫療機構提供“不見面”就醫購藥服務，及時滿足人民群眾就醫購藥需求。