文|陶立波北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部

2020年6月8日，中國醫(yī)療保障局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》(以下簡稱《管理暫行辦法》征求意見稿)，向社會各界征求意見。

熟悉這一領(lǐng)域的人都知道，我國醫(yī)保對醫(yī)用耗材的管理長期以來缺乏整體標(biāo)準(zhǔn)。因此，征求意見稿的制定和未來的實施將是該領(lǐng)域的一個“里程碑”，并將對相關(guān)行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

縱觀這份新發(fā)布的《管理暫行辦法》征求意見稿，可以看到其中亮點頗多，其中最引人注目的內(nèi)容之一就是引入了醫(yī)用耗材領(lǐng)域的“準(zhǔn)入管理”。第一章第三條明確規(guī)定：“【準(zhǔn)入管理】國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門綜合考慮醫(yī)用耗材的功能、臨床價值、費用水平、醫(yī)保基金承受能力等因素，采用準(zhǔn)入方式制定《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》(以下簡稱《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》)，定期更新，動態(tài)調(diào)整。055-79000以內(nèi)的醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶??！?

在我國醫(yī)用耗材領(lǐng)域，原則上國家醫(yī)保以往的管理方式是“非禁即入”，即除非醫(yī)保部門有明確規(guī)定，部分醫(yī)用耗材不得納入報銷范圍，或者部分耗材(主要是高值耗材)的定價和使用必須符合醫(yī)保的特殊要求，大部分醫(yī)用耗材可以直接納入醫(yī)保范圍，單獨收費報銷或納入醫(yī)療服務(wù)項目。這就是人們所說的“黑名單”法。

隨著我國醫(yī)療改革的深入和醫(yī)藥領(lǐng)域改革力度的加大，藥品費用得到了一定程度的控制，特別是在嚴(yán)格監(jiān)控藥占比的情況下，醫(yī)用耗材的用量和金額以補償性的方式快速增長，吞噬了部分醫(yī)改成果。因此，一些部門和地區(qū)也提出了“消耗比”監(jiān)控的管理思路，試圖控制醫(yī)用耗材領(lǐng)域的無序。

事實上，一直被詬病的是用藥占比、消費占比等剛性指標(biāo)來強行考核和約束復(fù)雜多變的醫(yī)療行為。要使醫(yī)用耗材的使用和支付合理化，需要一個更完善的管理策略。在這份《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的征求意見稿中，我們看到醫(yī)保部門參照藥品準(zhǔn)入管理的改革經(jīng)驗，全面提出了耗材準(zhǔn)入的管理辦法，體現(xiàn)了這樣一種管理思想的轉(zhuǎn)變。

藥品準(zhǔn)入管理為我國醫(yī)療保險積累了長期經(jīng)驗。訪問管理的核心是目錄管理。只有納入目錄的人才能獲得醫(yī)保范圍內(nèi)的使用和支付，也就是所謂的“白名單”制度。要能夠進入并留在目錄內(nèi)，必須遵守醫(yī)保在定價、采購、使用、報銷等方面的一系列規(guī)定。從而形成邊界清晰的管理規(guī)范。在這方面，已經(jīng)建立了一套完整的藥品管理體系。

在此次《管理暫行辦法》征求意見稿中，對醫(yī)用耗材的目錄管理進行了全面規(guī)范。其實這才是這個文件最重要的內(nèi)容，包括“第二章《管理暫行辦法》的確定”、“第三章《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的使用”、“醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付”，構(gòu)成了一個完整的體系。

在確定耗材目錄的機制上，《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》征求意見稿明確規(guī)定了包含、排除、轉(zhuǎn)出三部分。明顯吸收了長期以來藥品目錄管理“只進不出”的經(jīng)驗。同時，該部門還在《目錄》的制定和調(diào)整中明確了專家評審機制和準(zhǔn)入編碼機制。

這里特別值得注意的是耗材的編碼機制。與可以基于通用名進行管理的藥品相比，管理各種醫(yī)用耗材的分類編碼非常困難。幸運的是，經(jīng)過努力，我國醫(yī)保局已經(jīng)制定了自己的耗材編碼體系，這里明確規(guī)定：“新上市的醫(yī)用耗材，編碼一致

但由于醫(yī)用耗材的復(fù)雜性和多樣性，對于具體問題的處理存在空白：“醫(yī)用耗材編碼與目錄中醫(yī)用耗材編碼不一致的，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門將適時組織專家評審，確定是否納入《管理暫行辦法》”。預(yù)計這方面會有一個復(fù)雜的博弈，需要更細(xì)致的規(guī)定。

在耗材目錄的使用機制上，《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》征求意見稿明確，公立醫(yī)院使用的耗材必須集中采集，談判準(zhǔn)入的耗材可直接在網(wǎng)上購買，并要求醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇采集品種，從而與醫(yī)用耗材的采集形成制度上的銜接。

同時，在目錄使用機制中也強調(diào)了耗材代碼的更新和使用方法。如前所述，耗材分類編碼體系是醫(yī)保耗材管理的重點。

在耗材付費機制上，《管理暫行辦法》征求意見稿對付費和不付費的情形進行了界定，強調(diào)了“超出合理使用范圍”、“植入性耗材費用超過實際植入量”等不合理耗材不付費，值得醫(yī)療機構(gòu)和耗材生產(chǎn)企業(yè)關(guān)注。

同時，這里明確了耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)?！蔼毤耶a(chǎn)品，原則上通過談判確定首筆醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)”“非獨家產(chǎn)品，原則上通過集中采購確定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)”。在明確耗材支付標(biāo)準(zhǔn)由國家醫(yī)保部門制定的前提下，具體支付方式和比例由地方醫(yī)保部門制定，體現(xiàn)了管理的靈活性。

最后，耗材支付方式也指出：“支持各地將目錄內(nèi)的醫(yī)用耗材納入按病種付費、疾病診斷相關(guān)分組等一攬子支付范圍”，從而為與DRGs等支付方式改革的銜接留有接口。當(dāng)然，這方面的具體規(guī)格還需要進一步明確。

此外，在《管理暫行辦法》征求意見稿的其他部分，對耗材準(zhǔn)入管理的其他相關(guān)內(nèi)容，如監(jiān)管等進行了規(guī)范，形成了完整的管理標(biāo)準(zhǔn)。

總之，在這份《管理暫行辦法》的征求意見稿中，我國醫(yī)保的醫(yī)用耗材管理將走向“白名單”準(zhǔn)入管理。如果官方政策最終生效，將是我國醫(yī)保耗材管理的一次大變革，并將在相關(guān)領(lǐng)域產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響?？次募械南嚓P(guān)內(nèi)容，耗材準(zhǔn)入管理的原則和方法主要來源于醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)實踐。借鑒以前的經(jīng)驗是好事，但也要看到醫(yī)用耗材和藥品的巨大區(qū)別。因此，醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入管理仍需精心安排，才能取得良好的改革效果。預(yù)計今后這項工作將繼續(xù)深入開展。