對于分級診療機(jī)制的建立，業(yè)界普遍對醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用的發(fā)揮寄予厚望。青海省于去年10月正式實(shí)施參保人群不通過逐級轉(zhuǎn)診就不予支付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的政策，成為唯一在全省范圍內(nèi)強(qiáng)制推行分級診療的省份。經(jīng)過半年多的運(yùn)行，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者已從最初的怨聲載道變?yōu)橹饾u接納，然而，自由就醫(yī)習(xí)慣的改變，仍然需要一個漫長的過程。
　　■強(qiáng)推分級診療激起千層浪
　　在通過建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，力求逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的首創(chuàng)之地——上海，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者、醫(yī)改政策的制定者都認(rèn)為，要引導(dǎo)居民按層級就診，醫(yī)保制度是一個很好的杠桿，因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體遭遇的****障礙就是居民自由就醫(yī)的習(xí)慣。上海市統(tǒng)計(jì)局的一項(xiàng)調(diào)查顯示，69.8%的受訪市民不贊成醫(yī)聯(lián)體，因?yàn)楹灱s醫(yī)聯(lián)體類似于過去的勞保定點(diǎn)，會使自己失去選擇醫(yī)院的自由。
　　青海省擁有72萬平方公里的面積，人口卻僅有570多萬，用青海人自己的話說就是“船小好調(diào)頭”，加上醫(yī)保制度已覆蓋全省居民，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅實(shí)現(xiàn)了并軌和統(tǒng)一管理，籌資水平也遠(yuǎn)超全國平均水平，今年將達(dá)到510元，初步具備了推行分級診療機(jī)制的條件。
　　去年9月25日，青海省政府發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好合理支出醫(yī)療費(fèi)用的意見》，其中《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級診療制度》作為附件，于當(dāng)年10月1日正式施行，核心做法為：參保患者需住（轉(zhuǎn)）院，除特殊、急、危、重癥患者外，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）→二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的分級診療和轉(zhuǎn)診程序。對于沒有轉(zhuǎn)診證明的參保患者，不予支付醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。
　　此文一出，立即引發(fā)多方關(guān)注，不僅患者一時(shí)難以接受，覺得既多花錢也耽誤時(shí)間，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了基層醫(yī)生忙著開轉(zhuǎn)診單、大醫(yī)院又吃不飽的問題。為此，青海省政府于今年2月20日推出了《關(guān)于進(jìn)一步完善分級診療制度的若干意見》，進(jìn)一步細(xì)化、簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)：住院患者轉(zhuǎn)診時(shí)，只需主治醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批蓋章即可，不再需要醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。該《意見》規(guī)定，70歲以上老年人、0歲～3歲嬰幼兒、重度殘疾人等特殊人群，不再需要逐級轉(zhuǎn)診，而是按照就近就醫(yī)的原則自由就診。患者因同一種疾病需再次住院治療、復(fù)查，比如癌癥放化療、骨折拆除鋼板等，可直接選擇原救治醫(yī)院進(jìn)行治療。此外，對于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率也作出較為寬松的規(guī)定，從而****限度地緩解矛盾。
　　■規(guī)定“模糊”制約分級診療效果
　　據(jù)記者了解，由于青海省普遍推行“先住院、后結(jié)算”制度，很多患者都是在三級醫(yī)院先住院，再到一級、二級醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，而青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療轉(zhuǎn)診證明中，轉(zhuǎn)診原因都包括3項(xiàng)：條件有限，無法治療；急、危、重癥直接轉(zhuǎn)入上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本院可以救治，但患者要求必須轉(zhuǎn)入上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
　　對轉(zhuǎn)診原因較為模糊的規(guī)定，在一定程度上制約了分級診療效果的發(fā)揮。不少患者仔細(xì)“琢磨”政策后也找到了變通之策。
　　青海省人民醫(yī)院醫(yī)保處處長劉春林對記者說，青海省地域遼闊，對于州縣居民來說，小病到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看更方便，分級診療主要對像西寧這樣的城市及周邊地區(qū)居民影響更大一些。
　　今年5月，西寧市大通縣居民、51歲的馬海友因消化道出血到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，醫(yī)生建議到三級醫(yī)院治療，馬海友在兒子小馬的陪同下直接來到西寧市第二人民醫(yī)院，通過急診入院。小馬對記者說，到西寧市第二人民醫(yī)院后，只要在住院證上注明“急診”，回去就能報(bào)銷，很方便。西寧市第二人民醫(yī)院副院長麻承德說，在醫(yī)院日門診量平均每天700多人的情況下，每晚的急診病人都能達(dá)到四五十人，急診量明顯增大。
　　在西寧市城北區(qū)中醫(yī)院，醫(yī)保科門口的消火栓玻璃上貼著一張印有“轉(zhuǎn)診辦理”的A4紙，門內(nèi)的沙發(fā)上堆滿了分級診療的轉(zhuǎn)院登記本。記者隨手翻開一本去年12月的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保登記本，在這本記錄了30個從這家二級醫(yī)院轉(zhuǎn)院到三級醫(yī)院的患者中，大多數(shù)轉(zhuǎn)院理由都是“患者要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院”。
　　■改變患者就醫(yī)習(xí)慣仍很難
　　去年年底，青海省醫(yī)改辦通過抽調(diào)40家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、20家縣級醫(yī)院、10家三級醫(yī)院的數(shù)據(jù)，經(jīng)過不完全統(tǒng)計(jì)顯示，青海省級三甲醫(yī)院住院人次平均下降了18%，醫(yī)藥費(fèi)用過快增長趨勢有所緩解，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)人次上升了12％左右。
　　西寧市城北區(qū)中醫(yī)院醫(yī)保科劉小琴對記者說，通過分級診療，基層醫(yī)院確實(shí)留住了一部分患者，醫(yī)院的住院率也提升了10%左右。對于執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診的患者，首診醫(yī)生會勸他，二級醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷門檻費(fèi)只有600元，而三級醫(yī)院要1500元，報(bào)銷比例也比二級醫(yī)院低了10%，在基層住院，患者的負(fù)擔(dān)也能減輕。
　　西寧市城北區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科主任李華東認(rèn)為，通過分級診療逐級篩選病人，將大部分患者留在基層，緩解大醫(yī)院看病難、看病貴的難題，真的是一個好政策。但老百姓已經(jīng)習(xí)慣了無論有什么病，都要到大醫(yī)院，找****的醫(yī)生，要改變這種就醫(yī)思維真的太難了。很多患者到基層來，不是為了看病，而是直接要求轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致分級診療只是走個程序。
　　為了挽留本地能治療的患者，李華東花上半個小時(shí)解釋是常有的事兒，但很多要求開轉(zhuǎn)診證明的患者還是會問上一句：你能保證一定給我治好嗎？李華東說：“醫(yī)學(xué)有很多不確定性，作為醫(yī)生保證不了，如果言語稍微過激一點(diǎn)，就可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，我們能不開轉(zhuǎn)診單嗎？”
　　對于分級診療的轉(zhuǎn)診依據(jù)，西寧市城西區(qū)西關(guān)大街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任韓海偉認(rèn)為，應(yīng)盡快出臺指導(dǎo)意見，對于什么病要轉(zhuǎn)、什么病不應(yīng)該轉(zhuǎn)要有明確的規(guī)定。通過醫(yī)保制度來推動分級診療，只是一個經(jīng)濟(jì)杠桿，如果相應(yīng)的配套政策跟不上，分級診療制度仍然會在執(zhí)行中“碰壁”。
　　多位受訪者認(rèn)為，改革難免有陣痛，既要讓患者感到方便，也讓保證有限的醫(yī)保基金的安全，廣大參保人在享受醫(yī)保待遇的同時(shí)，也應(yīng)該意識到，享受權(quán)利的同時(shí)，必須承擔(dān)起遵守醫(yī)保制度規(guī)定的義務(wù)。(記者 孔令敏)